急性心力衰竭诊疗和治疗指南培训课件.ppt

目录一、背景
在过去30年中，心力衰竭的治疗发生了翻天覆地的变化，显著降低了射血分数降低的心力衰竭患者住院率并提高了生存率，尽管预后仍不尽人意，但近，年的临床研究已证实心力衰竭是可预防和可治疗的疾病。结合近年来临床研究进展，2016年欧洲心力衰竭指南较2012年版增加了不少新内容，提出了新理念。
新指南对心力衰竭的定义、分类、诊断、预防、治疗和管理等内容均作了全面清晰的阐述，旨在帮助医务人员把最新的循证医学证据应用到心力衰竭诊治决策中。二、急性心力衰竭定义：心衰的症状及体征急剧发生变化的一种临
床综合征。

2012AHA2016中国三、急性心衰的流行病学四、病理生理机制（二）急性右心衰竭五、急性心衰的诊断及分类
1.对于急性心衰患者，应积极查找诱因。
2.所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以帮助鉴别急性心衰和非心源性急性呼吸困难（I，A），其界值为：BNP＞100pg/mL，NT-proBNP＞300pg/mL，MR-proANP＞120pg/mL。
3.《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》则建议根据年龄、体重和肾功能对急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP临界值进行调整，且中国指南也推荐反映心肌损伤的肌钙蛋白（I类，A级）和反映心肌纤维化的ST2(Ⅱa类，B级)对急性心衰患者作进一步的危险分层。指南重申了血流动力学的重要地位，根据患者临床状况，即是否存在充血（干、湿）和低灌注（冷、暖），将急性心衰患者分为四类（见下图），这一分类对临床治疗存在指导作用：六、急性心衰的治疗目标
治疗初期应改善症状、稳定血流动力学状况，长期目标为提高患者
生活质量及生存率。新指南分三个阶段，各有不同的治疗目的：
①急诊室阶段：稳定血流动力学，保证器官灌注，缓解症状，减少
进一步的心肾损伤；
②监护室阶段：针对病因及合并症给予规范的药物治疗，缩短住院
治疗时间；
③出院前后阶段：出院前尽早加用指南推荐的改善预后的药物，强
调长期随访管理，提高生活质量，改善生存。七、急性心衰的治疗流程和药物推荐
（一）治疗流程
根据临床状况分类，指南提供了两个流程：
1.急性心脏衰竭患者的初始管理
2.急性心衰患者早期阶段根据临床情况处理流程（二）药物治疗推荐
1.与2012ESC心衰指南不同的是，新指南推荐对于收缩压＞90mmHg（并且无症
状性低血压）的急性心衰患者可考虑静脉使用血管扩张剂以改善症状，且在用药
期间应频繁监测症状和血压（IIa，B）；对于高血压性急性心衰，静脉使用血管
扩张剂应作为初始治疗，以改善症状、缓解充血（IIa，B）。
2.2014年中国心力衰竭治疗指南中也建议收缩压≥90mmHg（并且无禁忌证）的
急性心衰患者可考虑静脉使用血管扩张剂以改善症状（具体参见图4）。而2012ESC
心衰指南推荐收缩压＞110mmHg时可使用血管扩张剂。
3.此外，新指南还对利尿剂、正性肌力药物、升压药、抗凝治疗、其他药物、
肾脏替代治疗、急性心衰合并心源性休克的处理以及机械循环支持等做出了相应
的推荐。（三）急性心衰的处理流程图八、急性心衰的处理（一）处理要点（1）（二）急性心衰处理要点（2）（三）急性心衰的基础疾病处理2.高血压所致的急性心衰
临床特点:
血压高（＞180/120mmHg），心衰发展迅速，CI通常正常，PCWP＞18mmHg，X线胸片正常或呈间质性肺水肿。
急性心衰病情较轻，可在24～48h内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在1h内将平均动脉压较治疗前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。3.心瓣膜病所致的急性心衰
1.对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后。
2.伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术。
3.风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙。效果不理想者，可加用静脉β受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄。4.非心脏手术围术期发生的急性心衰
1.评估患者的风险，作出危险分层。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前
应做充分的预防治疗。多个低危因素并存，手术风