医学课件肠外和肠内营养支持.ppt

肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。
包括肠内营养（enteralnutrition，EN）和肠外营养（parenteralnutrition，PN）肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。PN与EN的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分有根本的区别。它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。
肠外营养（parenteralnutrition，PN）:即静脉内营养（intravenousnutrition），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）。1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。肠外营养营养支持促进肿瘤生长吗？二、PN支持的方法经锁骨下静脉置入上腔静脉三、肠外营养制剂
肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。
(一)糖类
糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜＞300～400g。葡萄糖约占总热量的50％～60％。
(二)脂肪
脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至20世纪60年代初，由Wretlind等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。
脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供1～2g／kg(体重)，约占总能量的20％～30％。
(三)氨基酸
1．氨基酸构成肠外营养中的氮源
蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。
复方氨基酸注射液（3AA）由3种氨基酸配制而成。L-缬氨酸,亮氨酸,异亮氨酸
复方氨基酸注射液（l8AA）由18种氨基酸配制而成的灭菌水溶液
复方氨基酸注射液（20AA）由20种氨基酸配制而成的灭菌水溶液

谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的氨基酸，约占总游离氨基酸量的50％以上。近年来对G1n的代谢特点和功能有了新的认识，如在严重感染、手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对G1n的需求远远超过内源性合成的能力，以致细胞内、外G1n水平急骤下降，影响多器官、多系统的代谢，鉴于Gln在上述代谢状态下的重要作用，又将Gln称为“条件必需氨基酸”。
(四)维生素
水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。
现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。肠外营养：“全合一”“全合一”的特性和优势“全合一”的稳定性四、肠外营养支持的并发症及其防治
肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。
（一）与静脉穿刺置管有关的并发症
此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。
1．气胸
2．血管神经损伤
3．胸导管损伤
4．纵隔损伤
5．空气栓塞

(二)感染性并发症
与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。
1．局部感染
2．导管性败血症
3．肠源性感染
(三)代谢性并发症
1．高血糖高渗性非酮症昏迷
2．低血糖休克
3．高脂血症及脂肪超载综