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烧伤休克期液体(yètǐ)复苏 对烧伤休克(xiūkè)期补液(量)的认识烧伤后毛细血管(微静脉)通透性增强,大量血浆成份(chéngfèn)外渗,血细胞的破坏,极易发生(烧伤性)低血容量性休克。 (烧伤性低血容量性休克)特点: ◇有效循环容量减少(jiǎnshǎo)(慢性、持续) ◇心室舒张期充盈压降低 ◇心排量减少 ◇组织缺血缺氧 ◇器官功能障碍。上述病理过程一般持续48h,伤后48h常称“休克期”。 (大面积>48h,中、小面积<48h) 补充循环血量,有效液体复苏,是烧伤后抗休克治疗最重要的基本(jīběn)措施。休克期补液的基本(jīběn)原则:评价: TBSA<50%的伤员可平稳度过休克期大 面积伤员输液量明显(míngxiǎn)不足--超低补液,面积 越大不足越明显。 TBSA>50%伤员大多因补液量不足,死 于休克及与休克有关的并发症。1958年,上海瑞金医院在世界上首次成功抢救钢铁工人邱财康(TBSA82%,三度23),创造了奇迹。 成功的重要经验之一是休克(xiūkè)期补液量在Evans公式的基础上改良--不设上限,胶:晶=1:1。 此后世界上出现的诸多输液公式皆不设上限,为成功抢救TBSA>50%的伤员奠定基础。 总结(zǒngjié)、统计600例无呼吸道烧伤或其他并发症,平稳度过休克期伤员的补液情况后,1965年提出国内第一个胶、晶型补液公式。 内容(nèiróng):●伤后第二个24h ◇胶、晶体:第一个24h输入的胶、晶体量 1/2(平稳度过的实际需要量,不是公式 预算量)。 ◇生理需要量:同上。 ◇提出血容量监测的指标体系,即: 主要指标(zhǐbiāo):神志、尿量、P和R、末梢循环。 参考指标:BP、CVP、Hct、电解质和生化。实践证明: ●传统的复苏补液方法能使多数烧伤病人度过休克期。 ●直接因休克死亡的病人数大量减少,为后续治疗奠定基础(jīchǔ)。 ●是烧伤治愈率提高的关键原因之一,也医学科学、技术进步的产物。●传统复苏输液的主导思想:低限过渡--保守。担心输液过量,诱发肺、脑水肿和心衰。 ●临床发现85%伤员是在“代偿性休克”状态下 度过休克期,遗有稳性低灌流损害和酸中毒。 ●高动力(dònglì)复苏伤员的DO2、VO2、CI、并发症和 死亡率都优于对照组。 ●应用有创监测行高动力复苏,科学、可行。反对者认为: 休克补液的基本目的是纠正(jiūzhèng)组织缺血、 缺氧。“超高动力复苏”补液,势必导致组织 大量积液,增宽氧的弥散距离,降低细胞的 氧利用度。不但达不到抗休克目的,反而加 重组织缺氧和脏器功能障碍。支持者提供的报告提示:良好疗效未能重复,前瞻性对比研究未显示优越性,输液量多,组织(zǔzhī)水肿,创面加深,感染加重,并发症和死亡率反而增高,特别是“腹腔间隙综合征”明显增多。80-90年代,304医院应用Swan-Ganz导管和CO2张力计,监测、指导休克期补液后发现:传统公式输液量太小,不能满足灌流需要,尿量30-50ml/h太少,需提高至80-100100100ml/h。 现行补液方法可使伤员度过休克期,但是在“代偿性休克”状态下度过,遗有隐性低灌流、缺血缺氧性损害和器官功能障碍,烧伤(shāoshāng)面积大、深度多、并吸入性损伤的伤员更甚,需要改良。 依据血流动力学监测数据,将达血流动力学正常(zhèngcháng)时实际需要晶、胶、水量统计、回归。 1995年,提出新的输液公式: 伤后第一个24h: 晶、胶体各:0.9ml/kg/1%BSA, 晶:胶=1:1 水份(shuǐfèn):5%GS3000-3500ml。 由于大面积烧伤后渗出速率最快时段是伤后0.5-2h, 要求:◇伤后立即快速、充分扩容, ◇0.5-1h内,‘静注’液体1500-3000ml, ◇3-4h内,输入计划量的30%, ◇8h内,输入计划量的60%。 伤后第二个24h: 晶、胶体(jiāotǐ)各:0.7ml/kg/1%BSA 晶:胶=1:1 水份:5%GS3000ml。认为复苏满意的指标(zhǐbiāo)是: 第一个24h总入量达2.6-3.0ml/kg/1%BSA 意识清楚,不烦燥,口渴明显减轻,消化道症 改善(恶心、呕吐、腹胀、出血) P:100-110次/min,R:20-24次/min BP:正常,尿量:80-100ml/h Hb:<=150g/L,Hct:<=0.5认为:休克期补液目的不单为纠正容量不足,应达三个目的: ●纠正显性失代偿性休克。尽快改善机体 缺氧,使组织(zǔzhī)氧供和氧耗恢复正常。 ●纠正隐性代偿性休克。迅速恢复胃肠道 及其他组织器官的血供,使组织Phi恢复 正常。 ●清除氧自由基,减轻再灌注损伤。烧伤早期复苏补液的基本问题尚未