给药错误不良事件分析报告.pdf

给药错误事件分析

一、给药错误上报情况
2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4
例，三月份2例。

二、给药错误基本情况（见表1）
表12016年第一季度给药错误不良事件基本情况

项目内容例数百分比
白班8%
班次
夜班1%
工作日5%
时段
周末4%
用药中5%
发现时机用药后3%
其他1%
责任人4%
护士长4%
同事1%
发现人员
医生00%
家属00%
病人00%

班次：白班发生率高于夜班

时段：工作日发生率高于周末

发现时机：用药中高于用药后
三、给药错误事件引起的不良后果
从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人
发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件
没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有
引起严重后遗症，具体见表2。

表22016年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计

项目内容例数百分比

无症状7%

生命体征改变2%

患者症状体征过敏反应00%

发热00%

肝肾功能损害00%

不明显9100%

病程/住院时间延长00%

对原患疾病影响
病情加重00%

出现显著伤残或死亡00%

停药3%

处置措施
换药3%

给予相应治疗药物3%
四、给药错误原因分析
在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的原
因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般情况统计中，患
者基本都是清醒、合作病人，不是造成给药错误的主要原因，因此原因分析重点
放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。
（一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图）

图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较

（二）护士因素分析
在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉
及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计
总数为20人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点
因素（见下图）。

图1给错药物护士因素分析

（三）环境及硬件因素、管理因素（见表3）

表3给药错误发生原因中环境及硬件因素、管理因素统计

因素原因人次百分比

对护士给药标准操作规程培训、考核不到位
落实9100%

对护士给药标准操作规程监管力度不足8%

执行给药查对流程相关提示不足5%
管理因素
给药标准操作规程欠完善5%

药品管理不规范2%

用药相关知识培训考核不足2%

与给药相关部门沟通欠缺2%

环境、硬件因素环境嘈杂，不利于操作2%
无药品说明书00%

陪伴人数过多00%
病房药品未分类放置00%

临床用药警示不充分00%
腕带使用不当，信息缺失00%

五、结论
1．从给药错误发生基本情况来看，错误发生主要集中在病房，白班高于夜
班，工作日高于周末及节假日。因病房是护士给药集中地点，工作日是给药的集
中时间，白班特别是上午为给药的集中时段，此时液体种类多，配置复杂，如果
治疗室有多人配液，环境比较嘈杂，容易分散配液护士的注意力，不能专注执行
查对流程，因此发生配液错误几率更高。
2.目前护理人员的缺编也是导致护士忙于完成任务、忽视关键环节核对的因
素之一。部分医院在治疗量大的时间，只有一名治疗护士负责配置整个病区的液
体，这种长期的重复性配液使得护士出现思维定势，操作时处于无意注意状态，
虽然核对了但是发现不了问题。因此在大量输液时，护理管理人员还应针对给错
药物“好发时段”加强特殊时间段和薄弱时间段的护理力量，以降低护理风险。
3．从给药错误发生时机来看，备药（摆药、配药）过程发生给药错误的比
例最高，可能与护士在摆药、摆液时未执行双人核对有关，因此给药错误的降低
关键还在准备环节的预防措施。
4．与给药过程中，给药环节核对缺失/错误占主要比例。一些护士未按“患
者安全十大目标”要求，即至少用2种以上识别患者的方法来确认患者身份，仅
以患者姓名或床号甚至凭个人印象来认定，或者不重视腕带信息的核对，导致用
药错误的发生。因此给药过程中查对不严查、违反护理操作规程是导致给错药物
的主要原因。
5．在管理因素中，护士培训考核不到位所占比例较高，因此部分管理人员
在给药相关过程的流程培训和监督管理还存在一些问题，以致病房药品管理混
乱，护理人员特别是年资低的护士不能很好地掌握核对流程及方法、缺乏安全意
识和法律意识，加之工作忙时没能做到人员的合理搭配，最终导致给错药物事件
的高发。
六、改进对策：
1．护理管理人员护理不良事件管理制度的制定和监督者，科室管理人员应
从流程和系统支持入手，给护士创造安静的治疗环境。在自身具备药物相关专业
知识、安全规定、法律常识的基