给药错误不良事件分析报告(一季度).doc

7给药错误事件分析一、给药错误上报情况2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例其中一月份3例二月份4例三月份2例。二、给药错误基本情况（见表1）表12016年第一季度给药错误不良事件基本情况项目内容例数百分比班次白班888.9%夜班111.1%时段工作日555.6%周末444.4%发现时机用药中555.6%用药后333.3%其他111.1%发现人员责任人444.4%护士长444.4%同事111.1%医生00%家属00%病人00%班次：白班发生率高于夜班时段：工作日发生率高于周末发现时机：用药中高于用药后三、给药错误事件引起的不良后果从给药错误引起的后果来看用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响没有引起患者病情加重、住院时间延长也没有引起严重后遗症具体见表2。表22016年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计项目内容例数百分比患者症状体征无症状777.8%生命体征改变222.2%过敏反应00%发热00%肝肾功能损害00%对原患疾病影响不明显9100%病程/住院时间延长00%病情加重00%出现显著伤残或死亡00%处置措施停药333.3%换药333.3%给予相应治疗药物333.3%四、给药错误原因分析在质控中心设计不良事件上报信息时应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素在给错药物一般情况统计中患者基本都是清醒、合作病人不是造成给药错误的主要原因因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。（一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图）图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（二）护士因素分析在上报信息中与发生给药错误相关的护士因素占主要比例且护士因素涉及到的分支因素较多各分支因素之间有并列存在的现象因此各分支因素统计总数为20人次其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素（见下图）。图1给错药物护士因素分析（三）环境及硬件因素、管理因素（见表3）表3给药错误发生原因中环境及硬件因素、管理因素统计因素原因人次百分比管理因素对护士给药标准操作规程培训、考核不到位落实9100%对护士给药标准操作规程监管力度不足888.9%执行给药查对流程相关提示不足555.6%给药标准操作规程欠完善555.6%药品管理不规范222.2%用药相关知识培训考核不足222.2%与给药相关部门沟通欠缺222.2%环境、硬件因素环境嘈杂不利于操作222.2%无药品说明书00%陪伴人数过多00%病房药品未分类放置00%临床用药警示不充分00%腕带使用不当信息缺失00%五、结论1．从给药错误发生基本情况来看错误发生主要集中在病房白班高于夜班工作日高于周末及节假日。因病房是护士给药集中地点工作日是给药的集中时间白班特别是上午为给药的集中时段此时液体种类多配置复杂如果治疗室有多人配液环境比较嘈杂容易分散配液护士的注意力不能专注执行查对流程因此发生配液错误几率更高。2.目前护理人员的缺编也是导致护士忙于完成任务、忽视关键环节核对的因素之一。部分医院在治疗量大的时间只有一名治疗护士负责配置整个病区的液体这种长期的重复性配液使得护士出现思维定势操作时处于无意注意状态虽然核对了但是发现不了问题。因此在大量输液时护理管理人员还应针对给错药物“好发时段”加强特殊时间段和薄弱时间段的护理力量以降低护理风险。3．从给药错误发生时机来看备药（摆药、配药）过程发生给药错误的比例最高可能与护士在摆药、摆液时未执行双人核对有关因此给药错误的降低关键还在准备环节的预防措施。4．与给药过程中给药环节核对缺失/错误占主要比例。一些护士未按“患者安全十大目标”要求即至少用2种以上识别患者的方法来确认患者身份仅以患者姓名或床号甚至凭个人印象来认定或者不重视腕带信息的核对导致用药错误的发生。因此给药过程中查对不严查、违反护理操作规程是导致给错药物的主要原因。5．在管理因素中护士培训考核不到位所占比例较高因此部分管理人员在给药相关过程的流程培训和监督管理还存在一些问题以致病房药品管理混乱护理人员特别是年资低的护士不能很好地掌握核对流程及方法、缺乏安全意识和法律意识加之工作忙时没能做到人员的合理搭配最终导致给错药物事件的高发。六、改进对策：1．护理管理人员护理不良事件管理制度的制定和监督者科室管理人员应从流程和系统支持入手给护士创造安静的治疗环境。在自身具备药物相关专业知识、安全规定、法律常识的基础上健全科室给药流程并加强对护士强化风险意识培训适当使用查对提示标识时刻提醒护士保证药物及