黄煌教授《经方杂谈》（3）.pdf

黄煌教授《经方杂谈》（3）

40桃核承气汤
桃核承气硝黄草，少佐桂枝温通妙；
下焦蓄血小腹胀，泻热破瘀微利效。
桃核承气汤的经典方证是“少腹急结”“其人如狂”。“少腹急
结”是指少腹部硬满有抵抗及压痛的感觉。“急”言其病势，“结”
言其病状，似如打结之物。“其人如狂”则说明精神亢奋的程度。既
有“少腹急结”又有“其人如狂”的病症临床所见有二类。一类是以
下腹部急迫疼痛为主而伴有精神亢奋的疾病，如前列腺肥大所致的尿
潴留、产后癃闭、流行性出血热的少尿期、痛经、闭经、尿路结石的
绞痛等。这类疾病其病变中心在腹而精神亢奋则是伴随或继发。另一
类是以精神神经症状为主症，如精神分裂症，蛛网膜下腔出血头痛、
神经性头痛伴有少腹急结者，这两类疾病都符合经典方证。对于“其
人如狂”要灵活看待，如湿疹、风疹、顽癣等皮肤病疹色鲜红、烦躁
难寐，若见“少腹急结”本方亦可奏佳效。此时的“烦躁难寐”与奇
痒难忍即是“其人如狂”的另一种表现。本方大黄用量独重。大黄有
泻火作用，因此对于以“上火”为特点头面部充血性炎症性疾病，本
方也有广泛的运用机会。诸如胬肉攀睛、目眦肿痛、牙痛、龋齿疼痛、
面部座疮等等。大黄还有止血作用，因此对于鼻衄、牙龈出血、眼底
出血、皮下出血、吐血、咯血也有运用场合。
桃核承气汤具有多方面作用，临床广泛运用于瘀热互结证。这些
作用可以通过与其他方剂比较来认识。与黄连解毒汤相比，本方泻火
不足而祛瘀胜之；与泻心汤相比，止血不足而通下缓急胜之；与柴胡
加龙骨牡蛎汤相比，安神不及而泻火逐瘀胜之；与桂枝茯苓丸相比，
活血祛瘀不足而泻火之力胜之。总之，桃核承气汤所主为下有瘀热上
有狂乱，病变多涉及血的层次，病势多有上冲外渗，既无犀角地黄汤
证之血热，也无大小承气汤证之腑实。这种状态不难理解。

41大黄牡丹汤
大黄牡丹汤
大黄四两牡丹一两桃仁五十个瓜子半升芒硝三合
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，
有脓当下，如无脓，当下血。（《金匮要略》）
大黄牡丹汤在《金匮要略》中是作为肠痈专方来使用的。但在今
天的中医临床上，这种概念已不是很清晰，本方的运用范围已不再局
限于肠痛，而被广泛运用于感染性疾病。就临床运用来看，本方所治
疗的疾病主要有以下特点：其一，从部位而言，本方主要用于下腹部
及会**炎症，诸如阑尾炎、盆腔炎、肛周炎、尿道炎、睾丸炎、输精
管结扎术后感染、前列腺炎等。其二，从疾病分期上讲，本方又多用
于感染性疾病早期，红、肿、热、痛明显的状况，阳热症状明显。若
为慢性感染，多有阳气不足，本方寒凉太过，恐有不宜。其三，病人
的体质比较壮实。方后有“顿服”之语，如此大剂体弱者恐不耐攻伐。
从原文的描述来看，“少腹肿痞”提示了病变的局限性，包块性而非
弥漫性。根据这种特点，临床上也多将本方用于脓肿性、脓疡性疾病。
比如阑尾周围脓肿、肛周脓肿、肾周围脓肿、肝脓肿、肺脓肿等等。
传统经验也认为冬瓜子有排脓作用。本方虽为内在肠痈而设，但体表
皮肤的疔疮湿疹等也一样可以运用。

42理中汤
理中干姜参术甘，温中祛寒治虚寒；
中阳不足痛呕利，丸汤两用腹中暖。
理中汤是治疗消化系统虚寒性病症的代表方。这种虚寒性疾病，
其特征就是消化液分泌亢进但吸收功能却低下。在上可见口腔唾液分
泌增多，成人可为多唾，小儿可为流涎。此症也可继发于口腔溃疡。
在中可因胃液分泌增多而有脘腹疼痛，嗳气吐酸。在下则肠液分泌增
多而有泄泻。消化液分泌亢进还可表现为胆道术后胆汁分泌异常增多。
这种状态可能与支配内脏腺体分泌迷走神经过度兴奋有关。理中汤可
以看作是甘草干姜汤加人参白术而成，因此，其方证自然包含甘草干
姜汤证的不渴，多涎沫、遗尿及小便频数清长。即使无明显遗尿或尿
频，起码也不会有小便不利。用人参白术，说明消化吸收机能不佳，
有纳少之症。
就方证而言，本方证痛不如大小建中，胀不如大小承气，痞不如
诸泻心。同为主利，五苓散证有小便不利、口渴，本方证则小便清长
而口不渴。本方也可治疗上有口疮下有腹泻，也当与甘草泻心汤证相
鉴别。彼方也有人参、干姜、甘草，但更有黄连、黄芩、半夏，腹证
以痞为多见，且口疮也多色红，疮口分泌物多色黄，伴口苦心烦不安。
本方证则纯寒无热，不难鉴别。理中汤毕竟是小方，临床单用的机会
也不多，多加味或合方使用。呕吐者加半夏；黄疸者加茵陈，返酸口
苦合左金丸；见四逆神萎加附子，名附子理中汤；兼烦躁、心下痞痛，
舌红苔黄腻者加黄连，名连理汤，慢性胃肠炎、口腔溃疡多见此方证；
兼汗出恶风者加桂枝，名桂枝人参汤；伴冷食积滞胃脘胀气者，加青
皮、陈皮名治中汤；加半夏茯苓名理中化痰丸，治疗本方证兼痰湿内
聚，呕吐清水者；加枳实茯苓名枳实理中丸，治理中汤证伴腹胀痞满
者。本方所主虽为虚寒，但夹湿、夹痰、夹热、化火、兼气滞也屡见
不鲜，用方