重症急性胰腺炎内科保守治疗方法与体会.doc

重症急性胰腺炎内科保守治疗方法与体会
周茂松江西省吉水县中医院急诊科331600
【摘要】目的：强调早期保守内科综合治疗重症急性胰腺炎疗效满意。方法:收集2004年3月-2009年12月我科收治的21例重症急性胰腺炎病例，并对治疗方案与治疗效果进行回顾性分析。结果:20例治愈，仅1例暴发型SAP死亡。结论:强调早期保守治疗重症急性胰腺炎疗效优于早期手术治疗。
【关键词】重症急性胰腺炎早期保守内科综合治疗早期手术
重症急性胰腺炎（SAP）是由多种因素诱发，多个脏器受累的疾病，约占整个急性胰腺炎（AP）的10%～20%。其病情复杂，严重而凶险，进展迅速，特别是手术的创伤和应激反应而加重局部和全身的炎症反应，诱发继发性感染，导致心肺肾器官的功能衰竭。其预后差，我科自2004年3月-2009年12月收治21例SAP患者，经急诊内科综合治疗，取得较满意疗效，大大降低病死率，现将我科保守内科综合治疗中的几点认识和体会分析如下：
1临床资料
2004年3月-2009年12月我科收治的急性胰腺炎患者116例，诊断SAP21例，男11例，女10例，平均年龄54.3岁(24～78岁)。所有病例入选标准符合2003年上海全国胰腺疾病会议诊断标准，即有急性胰腺炎的临床表现和生化改变，并有下列情况之一者即为SAP：①局部并发症(胰腺坏死、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿);②伴有器官功能衰竭;③Ranson标准记分≥3分;CT评分为D、E级。行保守治疗结果:20例治愈，1例暴发型SAP死亡，死亡率4.8%。死亡原因主要为ARDS、胰性脑病。死亡病例，男，58岁，发病1周后来院，呈休克、中度昏迷状，血钙1.53mmol/L，血糖26.1mmol/L，血钠156mmol/L，血氯134mmol/L，LDH780u/L，PaO262mmol/L，CT分级E级，并发脑水肿、脑疝，住院3天后死亡。
2治疗方法与分析;
2.1早期进食：禁食及胃肠减压5-7天后(与传统的禁食2至3周不同)，立即进食。肠道黏膜组织是人体十分重要的免疫学屏障,直接的经肠道营养能够保护肠道黏膜免疫屏障的完整性和功能，有试验研究也表明，早期进食可改善肠黏膜的免疫屏障功能，减少肠道细菌的移位。而过久单纯肠外营养能导致胃肠黏膜萎缩,使黏膜通透性增加,造成肠道细菌和内毒素移位，引发全身性的肠源性感染。（1）
2.2一般常规治疗：吸氧,使用质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂，使用抑制胰酶活性的药物（抑肽酶），镇痛，维持水电解质的平衡及肠外营养支持。
2.3抗休克，重症监护,保护重要脏器的功能，早期支持衰竭的器官，早期的大量液体复苏。需要强调的是：早期补液以维持足够的血容量。急性胰腺炎时，循环血容量可损失达1/3。这些液体大多进入非功能的第三间隙。此外，呕吐，胃肠减压和肠麻痹也损失大量水分和电解质。补充血容量，维持足够的组织灌注可避免微循环淤积。容量是否补足，以心率、血压、尿量作为判断指标，必要时行中心静脉压检测。另外，对严重呼吸困难或发生急性呼吸窘迫综合症者；休克加重表现者；中毒症状明显者，短期大剂量使用地塞米松。
2.4早期使用抗生素：患者出现胰腺感染性坏死时，死亡率明显增加，所以预防感染是治疗的关键，一旦确诊为SAP即可预防性给予抗生素治疗。我们预防感染一般使用亚胺培南或头孢三代加甲硝唑，有感染或感染倾向者加用左氧氟沙星，伴真菌感染者加用氟康唑，抗生素的有效性与细菌对其敏感性及局部药物浓度有关，亚胺培南、第三代头孢、喹诺酮类抗生素可覆盖大部分病原菌，也能在胰腺组织和胰液中达到杀菌浓度，在临床广泛应用。
2.5联合应用生长抑素及乌司他丁：目前国内有关生长抑素及乌司他丁的研究均显示了它们在重症急性胰腺炎中能较好地抑制胰腺分泌，起到良好的治疗作用。在急性胰腺炎的治疗过程中，联合生长抑素及乌司他丁治疗后，患者腹胀、腹痛明显减轻，胰酶进行性降低，疗效明显，使患者疾病严重程度和并发症发生率显著降低，并能降低患者的死亡率。（2）
2.6应用中药改善重症急性胰腺炎胃肠功能的恢复:中医认为，急性胰腺炎属“脾心痛”、“胃心痛”、“厥心痛”等病证范畴，其病机主要是中焦湿热蕴阻，气滞血瘀，腑气不通，不通则痛。本病治疗核心在于“六腑以通为用”，“通则不痛”。选用中药从胃管内注入或灌肠治疗。方剂组成：大黄30g（后下）、芒硝10g（冲入）、厚朴10g、枳实10g、丹参15g、元胡15g、红花12g、红藤30g、柴胡12g、木香15g、金银花30g、黄连8g。每日1剂，水煎两次，每次煎至150ml，上下午各1次，从胃管内注入并夹管1～2h，如腹胀或呕吐严重者，可保留灌肠。如患者每天大便超过2～3次，大黄、芒硝酌情减量。期间可用芒硝装入棉布袋内全腹外敷。采用以“大黄、芒硝”等通里攻下、祛瘀通便中药为主，配伍活血化瘀、理气止痛、清