病理科质量管理、持续改进表.pdf

质量控制、持续改进病理科

质量管理自查表
检查人：年月
年月日
自查内容督查结果
1、（污染区、半污染区和清洁区）划分
科室空明确。定时消毒，相关人员核查。
有/缺/无
间布局2、用方面积满足工作需要，环境达到安
全防护标准。
3、有各级各类人员岗位职责
人员配
4、人员配备达到百张床位1-2名病理医有/缺/无
置
师，技术人员与医师比例达到1：1
5、初级职称：（）人，中级职称（）人，
高级职称（）人
诊断人6、考核记录：（有/无）考核（）次，合
有/缺/无
员资质格率：（）%
7、快速病理诊断医师应当具有中级以上
病理专业任职资格（是/否）：（）
工作
8、科室有岗位工作职责说明，员工知晓
环岗位工
9、每季度对在岗员工的工作完成程度进有/缺/无
境、作职责
行考核
设备
10、病理技术人员都具有病理专业技术资
人员
技术人格证书（是/否）：（）
资质有/缺/无
员资质11、初级职称：（）人，中级职称（）人，
出勤：（）%
12、科室有设备、仪器的目录表
13、科室内设备仪器及耗材三证齐全，定
设备仪期维护，需要校准的仪器进行校准，记录
器及试在册有/缺/无
剂耗材14、科室内对细胞室、免疫组化室、常规
病理室的试剂及耗材有出入库记录，使用
情况有自查，发现问题及时反馈
15、拟定培养人数共（）人，其中医师（）
人才培
人，技术人员（）人
养计划有/缺/无
16、对人才培养计划进行考核。考核合格
和考核
（）人，不合格（）人

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18、有定期对取材室，切片室进行甲醛，二甲
苯浓度的检测报告（是/否）：（），保证有
害气体浓度在规定许可的范围（是/否）：（），
环境安每年至少有一次院外年度检测（是/否）：（）
安全
全及人19、废弃有害液体由统一回收制度和程序，有有/缺/
素质
员职业专门的容器回收，有具有自己的机构回收处理无
培养
安全（是/否）：（）
和安
20、有单独的洗手池和溅眼喷淋设备，（有/无）：
全防
（）
护
取材室符合p2级实验室要求（是/否）：（）
操作安21、对人员有技术操作培训和安全防护培训和
有/缺/
全防护考核，对考核不合格的人员，有在培训的记录
无
培训（有/无）：（）
22、有病理诊断规范管理制度和诊断报告审核
流程（有/无）：（）
23、申请单有疑问或书写内容不清，有及时联
系送检医师的规定和记录（有/无）：（）
24、有上级医师会诊制度科内疑难病例有两名
诊断的
以上高级的职称人员参与，有相应记录和签字
规范、
（有/无）：（）有/缺/
复查、
25、特殊原因迟发的病理报告，应发延迟病例无
科内会
报告或初步病理报告，并向临床医师说明迟发
诊
原因（是/否）：（）
病理26、病理科医师负责对出具的病理诊断报告解
诊断释说明（是/否）：（）
质量27、对特殊疑难的肿瘤手术标本的冰冻和石蜡
诊断的质量有监察（是/否）：（）
28病理诊断报告内容与格式有明确规定，一般
项目填写完整（是/否）：（）
内容表述和书写准确完整，（是/否）：（）
全院病理检查报告规范统一（是/否）：（）
病理报有/缺/
双人会签（是/否）：（）
告规范无
按照审批流程对病理诊断报告进行审核签发
（是/否）：（）
29病理诊断报告，五个工作日内发出疑难病例
和特殊标本除外（是/否）：（）

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30、有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理
制度和处理程序（是/否）：（）
31、对各种原因不能如期签发的病理学诊断报
告，有相关的措施和规定
补充报口头或书面告知相关临床医师或患方（是/否）：
告和迟（）有/缺/
发报告说明迟发病理学诊断报告的原因（是/否）：（）无
管理发出的补充更改或迟发的病理诊断报告，有原
因说明和记录，并及时告知医师和患方（是/
否）：（）
科室对补充更改或研发的病历诊断报告有自查
分析和记录（是/否）：（）
32、院际病理切片会诊管理制度。院际会诊需
有关部门批准，院际会诊资料保留完整（是/
院际病
否）：（）
理病理有/缺/
接受院际病理学会真的病理医师具有高级职称
切片会无
病理（是/否）：（）
诊
诊断书面诊断意见必须有会诊病理学医师的签字
质量（是/否）：（）
33、有病理医师和临床医师沟通的相关制度和
病理临途径（是/否）：（）有/缺/
床沟通34、每季度至少召开一次临床病理联合讨论会，无
今年已开展（）次
35、有病理技术规范，诊断规范和操作常规等
质量管理文件
检查质
36、本年度回访例数（）例，误诊例数（）有/缺/
量管理
例无
措施
37、科室医疗质量和安全控制指标，医院质量
合格率（）%，发生安全事件数目（）项
38、病理申请单填写符合要求，包括，（1）患
者基本信息（2）临床病史和其他检查检查结果
申请书
（3）取材部