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病理科医疗质量管理与持续改进工作汇报

病理科医疗质量管理与改进工作汇报

病理科医疗质量管理与持续改进

尊敬的评审团专家：

您们好！

病理科在医院领导的和全科人员的共同努力下，顺利开展了多种

许多种病理检查项目，完善了各项规章制度。现汇报如下：

一、病理科工作情况简介。

1．能开展常规病理切片、快速病理切片、细胞学诊断、免

疫组化等项目。2．能够开展病理解剖。

3．能进行多种细胞染色。比如：苏木素-伊红染色、巴氏

染色、神经纤维染色、肾上腺嗜络细胞染色、肥大细胞染色、脂

肪染色等。

4．有各种常用病理设备。如：徕卡201*切片机、奥林帕

斯显微镜、液基细胞涂片机、生物组织摊烤片机及组织冷冻包埋

机等。

二、制定和完善了各种规章制度。

1．建立了病理检查服务目录和病理、蜡块、纸质档案

的管理制度。

2．有切片检查的借阅、审批、管理制度，病理报告签发、复核制

度，标本验收、核对制度，疑难病例的专家会诊制度建设等。
3．对病理资料进行了计算机管理等。

三、在医疗准确度管理与持续持续改进中，我们不断创新了如下

几

点：

1．我科原来的布局不合理，现在布局基本合理了。2．以前不能
开展薄层液基不了细胞涂片技术，现在能开展了。3．以往病理资料不
能做到计算机管理，现在已经解决了。四、我科目前仍然普遍存在的

不足地方。

1．病理快速冰冻病理切片因技术水平有限，准确性不够等原

因，还需要进一步出门学习，掌握好该技术。2．病理科在全院职

能部门发展中，如有更大的投入，比如设备

更新，学习新知识新技术，将能更好的为医院提供医疗质量和医

疗。满足于临床，服务好患者。

病理科

201*年11月30日

扩展阅读：医疗质量与持续改进相关目标及质量考核标准(病理科)

医疗质量管理与稳步改进相关目标

及质量考核标准

病理科

一、质量目标行政管理相关目标及相关评价指标

（一）质量行政管理相关目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理
规范，满足临床工作需要。2.建立并执行病理质量管理制度，定期开
展质量评价和改进工作，严格执行标本核对管理制度。3.病理报告及

时、准确、规范，严格审核制度。

4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存

符合规定。5.环境保护及人员防护符合规定。

6.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。（二）相关评价

指标

1.术中才冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。2.尸检率

≥15％。

3.患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。

（三）病理科质量考核标准项目质量考核内容工作标准评分方法
病理及满足临床需要：能启动活体组织病理检查与诊断、细胞学病理1.
检查工作记录和病理彩色电影，所列项目缺少1个扣5分；2.每月由
监审科到临床各科满意度医护人员及病人分别发放对功能建设检查与
诊断、组织化学及免疫组织化学染色与诊断；患者、医师与护理人员
对病理科服务满意度≥90％。调查表，满意度每下降1%扣5分。建立
标本签收、核对制度；病理切片、蜡块、纸质档案（包括资料归档、1.
查签收和核对登记本，对不明知合格标本是否有拒收标准及登记借用
和归还手续等）的管理制度；并签字，一项制度不到位扣10分；相关
机构登记本不规范扣5分；有借阅审批、借阅登记制度、有病理资料
(计算机管理)的管理制度；2.查看切片、蜡块、档案管理情况；审批、
登记、计算机管理等制度；看各级医师、技师职责是否行使，1种岗位
职责未履行制度建设有医师和技师岗位职责；扣10分；3.由于制度未
落实或职责未未应履行造成标本遗失或报告单遗失每次扣50分，由此
引发人民调解引致者按相关规定处罚。建立管理体制科内质量管理组
织与制度，制订包括试剂保管，仪器设备维护措施1.检查资料，无管
理组织和制度缺一项扣5分；1件设备不能使在内的质量管理措施并严
格遵照执行；用扣10分；制定并执行命令科内读片、上级医师复片及
疑难病例深入探讨制度；检查、维护、保养记录不完整扣5分；2.抽
查10份病理报告单及讨论记录，发现没有开展科内读片、质量管理每
季度抽检1次制片及诊断质量，并有室内质控赞扬总结；每半年至少
召开一次临床医技医学联席会议，会后及时解决会议提出的问上级医
师复片和疑难病例讨论分别扣10分；题。3.现场查看缺1次抽查情况
记录支配或质量控制总结扣10分；4.缺临床医技联席会议原始记录扣
5分，问题未整改扣10分。切片制作合格要求，常规切片质量优良率
＞90%；冰冻与常规病理诊断符合率达到90%以上；制片质量1.现场抽
查50张病理切片，根据《病理切片制作质量评分表》，优良率达不到
标准扣10分；2.从实行了术中冰冻切片的病历中抽取冰冻