心脏外科快速康复医学作用.doc

心脏外科快速康复医学作用

1、FTCS的基本要素
Fvrcs的必要因素主要包括术前宣教及调整、精确使用短效的麻醉药品、标准的外科手术流程、早期拔管、复温、术后保持正常体温、术后疼痛控制、早期下床活动、营养支持、出院及随访。Baystate及Hartford医疗中心所采用的治疗方案]主要包括：手术'-3天入院.并对患者及家属进行术前教育.使用短效的麻醉剂.限制围手术期液体的输入。早期拔管.对体外循环手术患者常规使用糖皮质激素.胃肠功能保护.缩短ICU停留时间.鼓励早期下床活动及尽早出院。当然。丌CS还有一个最重要的基本要素就是团队合作.一个从患者入院到出院不同时期分别与患者进行沟通的医疗团队。笔者认为国内外心脏中心在术前教育、外科手术流程及技巧、围手术期处理及早期下床活动等方面无太大差距.对患者康复时间及医疗费用的影响不明显。因此，要达到标准的盯CS目的.应在强有力的团队合作下.在精确使用麻醉药品、早期拔管、术中和术后体温及疼痛控制、缩短ICU停留时间等方面着重努力.现仅从此方面进行简述。
2、FTCS中麻醉技术的发展及早期拔管
2.1麻醉技术的发展
心脏直视手术.尤其是复杂先心病及冠状动脉搭桥手术(CABG)，其治疗基本原则包括手术解剖矫治满意、维持血流动力学稳定并尽量减少心肌缺血在FI'CS出现以前.传统的麻醉技术旨在减少心脏手术期间心血管系统的应激反应.故被称之为无应激麻醉。这种麻醉技术包括使用高剂量麻醉药品和长效的肌肉松弛剂，以减少机体对疼痛的无意识生理反应众所周知.疼痛可刺激肾上腺素释放，增加心肌及全身的耗氧量，而短效麻醉剂被认为具有引起心肌缺血并可能导致血流动力学不稳定的副作用。由于以阿片类药物为代表的长效性麻醉剂有代谢缓慢的特点.所以术后患者必须在ICU进行较长时间的机械通气。FTCS麻醉技术要求尽量避免使用大剂量的长效麻醉药物.有效治疗术后疼痛研究者曾尝试各种各样的麻醉策略.其中以Myles等l5l采用的以异丙酚为基础的麻醉技术较为成功.成为了FTCS麻醉的重要组成部分.至今仍被用于麻醉诱导和维持。并在ICU广泛用于术后镇静。异丙酚与大剂量阿片类麻醉药相比.其优点是有效缩短患者康复时间及拔管时间.但会产生低血压及其他血流动力学的副作用。随后，Engoren等[研究发现，与异丙酚相比，芬太尼联合异氟醚的麻醉策略同样可以缩短拔管时间.并且花费较少、无不良血流动力学影响：不足之处是患者术后35h仍需进行人工通气.术后24h内仍需在ICU进行监护而通过采用术中芬太尼联合异丙酚麻醉、术后芬太尼持续镇痛12h的FTCS方案.对100例CABG手术患者的对照研究(FTCS组50例，传统方法组50例)发现，两组术后清醒时间(1.3h53.3h)和拔管时间(4.3hVS7h)有明显差异.而且FTCS组患者拔管后24h内无一例出现低PO，和高PCO或再次插管。随着微创心脏手术的出现.医生对缩短患者人工通气时间的期望越发提高.超快速康复麻醉理念(UFTA)随之出现l6，其结果是术后在手术室拔除气管插管，并尽可能缩短住院时间。瑞芬太尼.一种超短效的阿片类药物.与芬太尼和舒芬太尼相比.其镇痛作用起效非常快，消失也非常快，是uFTA的合适选择，麻醉医师可以通过调整其注入的剂量以调整所需的麻醉深度.达到术中术后镇痛的目的研究[]发现.对160例不停跳CABG采用瑞芬太尼联合异丙酚的麻醉策略.术后患者的拔管时间明显缩短，该策略可成功使94%(150例)的患者在手术室进行皮肤缝合的10min内给予拔除气管插管。虽然瑞芬太尼可以缩短住院时间及拔管时间.但成本过于昂贵，与芬太尼相比。它的使用并不降低总花费。
2.2FTCS拔管方案的改变对于早期拔管
传统上采用的是以时间为基础的拔管策略，做法是维持患者镇静状态并整晚使用机械通气，第2天早上脱机。而FTCS将其修正为以生理为基础的拔管方案。患者自身的生理参数决定是否拔管，包括患者的体温、精神状态和肺功能[9-m]。早期拔管是FTCS的重要组成部分.而拔管的时间各不相同，包括在术后手术室立即拔管到在ICU术后8h内这段时间，患者的呼吸、体温、血流动力学是决定何时脱机的重要依据。早期拔管的益处在于缩短机械通气时间，减少术后肺部并发症，实现早期下床活动：避免长期带呼吸机所致的如感染、焦虑及精神异常并发症，减少长期制动所带来的下肢静脉栓塞及肺栓塞等并发症术后心肌缺血是心脏直视手术常见的并发症.可通过持续的心电图监测发现。传统认为减少术后心肌缺血损伤，强效的镇痛镇静是必不可少的.但这种治疗要求患者保持气管插管.12—24h内持续机械通气。很多专家针对早期拔管对术后心肌缺血的影响进行研究[，.发现早期拔管术后心肌缺血的发生率并没有显著增加，但也有专家发现心脏术后心电图ST段改变与拔管时间存在时间相关性.认为患者虽