医保支付方式探讨(1).pptx

医保支付方式改革探讨提纲按项目付费?关于进一步深化根本医疗保险支付方式改革的指导意见?
2022年〔55号文〕

单病种——住院〔320种〕
按床日——慢性病、精神病〔住院〕
按工程——不宜打包〔复杂病例〕
人头付费——基层医疗效劳〔家庭签约医生〕

责任边界：公卫、体育、健身、--个人账户常用付费方法比较三、质量和绩效支付结合的理想阶段美中医保开展历程比照(表1)时间点美国绩效支付工程介绍质量绩效与盈余/超支提纲1、DRGs付费2、DRGs付费的本质4、DRGs的分组理念5、DRGs分组器设计6、DRGs的应用范围与限制7、DRGs的结算路径8、DRGs付费核心指标9、DRGs支付的优点DRG是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式。DRG不仅对医疗保险改革提供重要的数据库，对进一步全面掌握医院的住院医疗消耗实况提供可实用的措施，也为研究制定控制医疗过度效劳的方法奠定根底，能根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量，它能反映出病种诊断和病情以及医疗效劳中所投入的医疗资源和医疗技术。
在医疗保险制度改革中，按DRG价格标准作为保险机构向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗效劳前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将消耗水平控制在该DRG支付标准以内方有盈余，否那么就亏损。DRG支付标准成为工程盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供效劳过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量。
同时，DRG支付标准上下还是需方〔患者〕选择定点医院的重要依据，因而也有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和开展。10、DRGs支付的缺点11.DRGs运行中的问题第二十四页，共四十九页。第二十五页，共四十九页。12、改进措施13、DRGs制度设计的关键问题提纲坚持总额预算----前提
医疗效劳价值→点数----核心
区域总额/区域内的总点数→点值
点值*某医院总点数→医保对该医院的支付总额2.病例点数：根据病例根本统筹费用与该病种上年度平均统筹的比例分成轻、中、重、特例四个纬度〔<0.8,1.5,3,>3),计算病例点顺。长沙市点值付费简介对照病种无对照病种动态调整年终考核系数=〔再入院率增长比系数+次均住院医疗费用增长比系数+实际报销比例系数〕÷3。提纲〔二〕DRGs+点数法及其结算2、DRGs+点数法支付方式3、DRGs+点数法的优势4、配套措施DRGs疾病相关组点数或分值法付费
几个关键性环节的探索

1、基金总量问题
基金总量确实定，采用“总额控制，全额使用〞方法，即年终根据全年统筹基金的实际收入，扣除异地就医、门诊重症、一般诊疗费、特殊药品药店购药、按床日付费等支出后，剩余的基金量依据各定点医疗机构全年所得点数或分值全部兑现。确保〞以收定支“原那么。
2、医院本钱系数
按医院等级确定本钱系数，同一的医院等级实行相同的病组本钱系数，形成医院间的横向比较，逐渐实行全市同一本钱系数，通过经济杠杆引导不同级别医院回归各自效劳功能定位。同时促进分级诊疗制度的落实。

3、特殊病例
你当临床出现某一病例实际本钱高于或低于该病组本钱系数一定倍数时，确定为特殊病例，组织医疗专家对其合理性进行评审，合理的给予调高点数处理，不合理的不予支持，属于违规的按规定给予处分。确保临床需要，防范道德风险。
4、中医？慢性重症疾病？提纲支付方式改革，是医保永恒的话题。
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内容总结