医学专题—肝胆外科住院医生.ppt

肝胆外科(wàikē)住院医生讲座（胆石症）肝胆外科(wàikē)住院医生讲座—胆石症肝胆(gāndǎn)外科住院医生讲座—胆石症住院医生汇报(huìbào)病史3.现病史：
3天前进食油腻后右上腹持续性疼痛
向右背部放散
恶心吐2次，为胃内容物
伴发热，最高38.6℃

无胸闷气短，无肉眼(ròuyǎn)血尿
无呕血、黑便,大小便正常
体重无明显下降4.既往史：
5年前出现右上腹痛，行彩超示“胆囊结石”，抗炎治疗后好转(hǎozhuǎn)

否认肝炎病史
否认高血压、糖尿病史5.查体：
T：38.5℃，P：86次/分，Bp：135/80mmHg
神清、合作，巩膜轻度黄染
心肺(xīnfèi)听诊未闻及明显异常
腹平坦，右上腹压痛（﹢），无反跳痛及肌紧张，
Murphy征（﹢），肝区叩痛（-），移动性浊音（-）住院医生汇报(huìbào)病史急诊(jízhěn)化验指标：
血常规：
WBC：11.64×109/L
中性粒细胞比率：89%
RBC：4.2×1012/L
PLT：133×109/L
Hb：126g/L
尿常规：WBC：0.31/HPF
RBC：0.13/HPF
上皮细胞：0.13/HPF
初步诊断(zhěnduàn)

胆囊结石
急性胆囊炎
梗阻性黄疸？病史：持续性右上腹痛，向右背部放散，伴恶心吐

查体：发热，巩膜轻度黄染
右上腹压痛(yātòng)，Murphy征（﹢）

辅查：彩超示：胆囊结石，胆总管扩张

血常规：WBC：11.64×109/L
中性粒细胞比率：89%1.急性胰腺炎
多见左上腹及剑突下剧烈疼痛
血、尿淀粉酶升高(shēnɡɡāo)
CT可见胰腺水肿及周围渗出表现

住院医生汇报病史—鉴别(jiànbié)诊断住院医生汇报病史(bìnɡshǐ)—鉴别诊断住院医生汇报(huìbào)病史—鉴别诊断长嘱：
Ⅱ级护理禁食水抗炎（申请上级医师）

短嘱：
急检：肝肾功，血、尿淀粉酶，PC-Test
入院常规：血糖(xuètáng)、离子，凝血四项，肝炎八项
HIV、RPR，胸片、心电图
肝胆脾CT平扫提请主治医师查房，需要解决的问题(wèntí)：

①确定诊断
②需补充的检查项目
③具体用药
肝胆外科(wàikē)住院医生讲座—胆石症1.详细询问病史
2.查体：
T：38.5℃，巩膜轻度黄染
锁骨上淋巴结未及(wèijí)肿大

右上腹压痛（﹢），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（﹢）
肝区叩痛（-），肾区叩痛（-），移动性浊音（-）急检结果汇报：正常范围(fànwéi)
肝功示：总胆红素：71umol/L(0-25)
直接胆红素：50umol/L(0-6.8)
ALT：43.9U/L(0-45)
AST：39.0U/L(0-45)
血淀粉酶：20.6mmol/L(0-90)
尿淀粉酶：54.4mmol/L(0-500)
确定诊断(zhěnduàn)

胆囊结石
急性胆囊炎
梗阻性黄疸主治医师查房—鉴别(jiànbié)诊断需要(xūyào)补充的检查：

肝胆CT（平扫+增强）

肿瘤系列（CA19-9+AFP+CEA）病情分析：
诊断为胆囊结石、急性胆囊炎，梗阻性黄疸
梗阻性黄疸具体原因待查

查体无腹膜炎表现，考虑胆总管结石可能性大
但不能完全排除肿瘤(zhǒngliú)等疾病
暂保守治疗，待检查回报后，决定下一步治疗具体(jùtǐ)用药：

三代头孢
奥硝唑
支持补液
24小时(xiǎoshí)后住院医生汇报情况24小时(xiǎoshí)后住院医生汇报情况胸
正
侧
位
片24小时(xiǎoshí)后住院医生汇报情况24小时(xiǎoshí)后住院医生汇报情况24小时(xiǎoshí)后住院医生汇报情况24小时后主治医师再次(zàicì)看病人24小时后主治医师再次(zàicì)看病人疾病(jíbìng)进展主治医师再次(zàicì)看病人肝胆外科(wàikē)住院医生讲座—胆石症主任医师查房(cháfánɡ)3.急检血常规、肝功能：

血常规：WBC：19.64×109/L
中性粒细胞比率(bǐlǜ)：93%
RBC：4.2×1012/L
PLT：133×109/L
Hb：126g/L

肝功示：总胆红素：132umol/L
直接胆红素：93umol/L
ALT：106U/L
AST：69U/L主任医师查房(cháfánɡ)主任医师查房(cháfánɡ)肝胆外科(wàikē)住院医生讲座—胆石症第四部分(bùfen)术中及术后第四部分(bùfen)术中及术后肝胆(gāndǎn)外科住院医生讲座—胆石症第五(dìwǔ)部分总结【胆囊结石合并胆囊炎治疗原则】
a.非手术治疗
禁食、营养支持、抗炎、
治疗基础疾病，做术前准备

b.急诊手术治疗
发病72小时(xiǎoshí)内；非手术