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ST段抬高心梗治疗指南

美国心脏病学会（ＡＣＣ）／美国心脏学会（ＡＨＡ）实践指南工作组最近联合发布了ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南的执行概要。该指南主要介绍了自１９９９年以来ＳＴＥＭＩ诊断和治疗的进展，根据临床证据和专家意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊断检查、特殊治疗或干预的适应证建议。该指南的内容按照病人从发病、院前治疗、急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗的顺序编排。该指南的全文刊登在２００４年８月３日出版的Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（２００４，１１０∶５８８）上。一．ＳＴＥＭＩ前的治疗Ａ．识别有ＳＴＥＭＩ危险的病人Ⅰ类：１．初级保健人员必须定期（大约３～５年）评估所有病人是否存在冠心病（ＣＨＤ）的主要危险因素，以及这些危险因素的控制情况。（证据级别：Ｃ）２．对所有存在≥２种主要危险因素的病人，都要计算发生症状性ＣＨＤ的１０年发病危险（国家胆固醇教育计划综合危险因素评估），以评估是否需要一级预防治疗。（证据级别：Ｂ）３．必须检出已有ＣＨＤ的病人，以进行二级预防。具有相当于一种ＣＨＤ危险因素的病人（如糖尿病、慢性肾脏疾病或根据弗雷明汉公式计算，其１０年危险大于２０％的病人），必须接受与临床症状明显ＣＨＤ病人一样强有力的危险因素干预治疗。（证据级别：Ａ）Ｂ．教育病人如何早期识别和应对ＳＴＥＭＩ１．有ＳＴＥＭＩ症状（胸部不适，放射或不放射至上臂、后背、颈部、下颌或上腹；气短；无力；大汗；恶心；头晕）的病人，必须用救护车而不是由亲戚朋友运送到医院。（证据级别：Ｂ）２．医务人员必须与病人及其家属积极讨论ＳＴＥＭＩ的下列问题：ａ．病人发生心肌梗死的危险。（证据级别：Ｃ）ｂ．如何识别ＳＴＥＭＩ的症状。（证据级别：Ｃ）ｃ．告诉病人，无论是否感到症状不确定和担心可能引起尴尬局面，只要症状持续５分钟不改善或加重，就要立即拨打急救电话。（证据级别：Ｃ）ｄ．制定一份有关如何正确识别和应对可能发生的急性心脏事件的计划，包括急救中心（ＥＭＳ）的电话号码。（证据级别：Ｃ）３．医务人员应该告诉病人，如果备有硝酸甘油，则在胸部不适或疼痛时，要舌下含服１剂硝酸甘油。如果在舌下含服１剂硝酸甘油后５分钟，胸部不适或疼痛的症状不改善甚至加重，则建议病人或病人的家属／朋友立即拨打急救电话要求急救。（证据级别：Ｃ）如果病人和旁人能早期识别症状、及时得到急救服务并因此在较短时间内获得明确治疗，则由ＳＴＥＭＩ所致的并发症和死亡都可显著减少。对于出现可能为ＳＴＥＭＩ症状的病人，建议由救护车而不是亲戚朋友送到医院，原因是救护车转运病人可以使病人及早得到再灌注治疗。虽然以前建议病人每隔５分钟舌下含服１次硝酸甘油，３次以后再打电话急救，但这次指南建议，一旦症状提示ＳＴＥＭＩ，就要尽早与急救中心联系。发生ＳＴＥＭＩ时Ａ．院前胸痛评估和治疗Ⅰ类：１．院前急救人员必须给怀疑患ＳＴＥＭＩ的胸痛病人使用１６２～３２５ｍｇ阿司匹林（咀嚼），除非病人有禁忌证或已经服过阿司匹林。虽然一些临床试验使用肠衣阿司匹林作为最初治疗用药，但非肠衣剂型可以发生更为快速的口腔吸收。（证据级别：Ｃ）Ⅱａ类１．所有急救中心的话务员都要告诉有ＳＴＥＭＩ症状但无阿司匹林过敏史的病人，在等待院前急救人员到达时，咀嚼服用１６２～３２５ｍｇ阿司匹林。（证据级别：Ｃ）２．所有高级心脏生命支持（ＡＣＬＳ）人员都要对怀疑ＳＴＥＭＩ的胸痛病人常规进行１２导ＥＣＧ检查和评估。（证据级别：Ｂ）３．如果ＥＣＧ显示ＳＴＥＭＩ的证据，则ＡＣＬＳ人员都要进行再灌注“检查目录”评价，并将ＥＣＧ和“检查目录”的结果传送到医疗机构和／或接收医院。（证据级别：Ｃ）Ｂ．院前纤溶治疗Ⅱａ类１．在急救车配备医师的情况下以及急救系统组织严密并配有２４小时急救人员的情况下，可建立一套院前纤溶治疗方案。（证据级别：Ｂ）纤溶治疗的随机对照临床试验证实，在发生缺血性胸部不适后，越早开始纤溶治疗益处越大。如果在院前评估时就开始纤溶治疗，则可以使更多病人生存。Ｃ．院前目的地计划Ⅰ类：１．有心源性休克并且年龄低于７５岁的ＳＴＥＭＩ病人，必须立即转运到能进行心脏插管和迅速血运重建经皮冠脉介入（ＰＣＩ）或冠脉搭桥术（ＣＡＢＧ）的医院（如果能在休克发生后１８小时内进行该手术的话）。（证据级别：Ａ）２．有纤溶治疗禁忌证的ＳＴＥＭＩ病人必须立即或迅速（即在首诊医院，从接诊到转出的时间少于３０分钟）转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）的医院。（证据级别：Ｂ）Ⅱａ类１．有心源性休克并且年龄≥７５岁的ＳＴＥＭＩ病人，可以考虑立即或迅速转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）的医院（如果能在休克发生后１８小时内进行该手术的话）。（证据级别：Ｂ）２．死亡危险特别高的ＳＴＥＭＩ病人（包括有严重充血性心力衰竭的病人），可以考虑立即或迅速（即在首诊医院，从