外科急腹症病人的护理.doc

外科急腹症病人的护理
————李侠
外科急腹症是指起病急、进展快、变化多、病情重以急性腹痛为突出表现的腹部外科疾病。常需及时诊断与处理。
一、概述
（一）病理生理
1、病因：部分外科疾病和妇科疾病成为急腹症的病因，如腹部损伤和腹部内脏病变导致的急性感染、腹腔内脏破裂、穿孔、梗阻、扭转、缺血和出血等，但也有少数是有内科疾病引起、误服腐蚀性或异物等诱发。
2、病理生理：
（1）内脏性疼痛：疼痛特点是：①痛觉迟钝，对刺、割、烧灼等刺激不敏感，但对较强的张力（如牵拉、膨胀、痉挛）及缺血、炎症较敏感；②痛感弥散，定位不准确；③疼痛过程缓慢、持续。
（2）躯体性疼痛：其特点是对各种疼痛刺激能准确反映病变刺激的部位，常引起腹膜刺激征表现。
（3）牵涉性疼痛：指某个内脏病变产生的痛觉信号，被定位于远离该内脏的身体其他部位
（二）临床表现
1、症状：
（1）腹痛：是急腹症的主要症状。要注意腹痛的：①诱因；②部位及范围；③性质及过程；④程度。
（2）其他伴随症状：①呕吐：腹痛初起反射性呕吐，呕吐次数少，机械性肠梗阻呕吐可频繁而剧烈；腹膜炎致肠麻痹，其呕吐呈溢出性，血性或咖啡色呕吐物常提示发生肠绞窄。②腹胀；③排便改变；肛门停止排便排气是肠梗阻典型症状之一；腹腔脏器炎症伴有大便次数增多或急后重感，应考虑盆腔脓肿形成；果酱样血便或黏液血便是肠套叠等肠管绞窄的特征。④发热。⑤黄疸：可能系肝胆疾病或继发肝病变。⑥血尿或尿频、尿急、尿痛；应考虑泌尿系损伤、结石或感染等。
2、体征
（1）望诊：观察腹部形态及腹式呼吸运动有无肠型、肠或胃蠕动波，有无局限性降起或腹股沟肿块等。
（2）触诊：有无腹部压痛压痛部位常是病变器官所在处。如有腹膜刺激征，应了解其部位、范围及程度；弥漫性腹膜炎压痛和腹紧张的显着处也常为原发症灶处；腹部包块若触及腹部包块时，应注意部位、大小、形状、质地、压痛情况、活动度等，并结合其症状和检查，以区别炎性包块、肿瘤、肠套叠或肠扭转、尿潴留等。
（4）叩诊：叩肝浊音界胃肠穿孔或肠胀气时肝浊音界缩小或消失；炎性肿块、扭转的肠袢可呈局限性浊音区；腹膜炎渗液或腹腔内出血可有移动性浊音；膈下感染者在季肋区叩痛明显。
（5）听诊：听肠鸣音，有亢进、气过水声，金属高调音是机械性肠梗阻的特征；腹膜炎发生时肠鸣音减弱或消失。
（6）直肠指检：是判断急腹症病因及其病情变化的简易而有效的方法。
（三）辅助检查
1、实验室检查：包括三大常规检查、生化和血粘度检查。
2、影像学检查：包括X线、B超、CT和MRI检查。
3、内窥镜检查：胃镜、肠镜、腹腔镜等。
4、诊断性穿刺：腹腔穿刺，阴道后穹窿穿刺。
以上检查的阳性体征对诊断和鉴别诊断具有重要意义。
（四）诊断与鉴别诊断
1、外科、内科、妇科急腹症鉴别
（1）内科腹痛特点某些内科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可导致上腹部牵涉性痛；急性胃肠炎、铅中毒、糖尿病酮症、尿毒症、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜等可致痉挛性腹痛。①常伴有发热、咳嗽、胸闷、胸痛、气促、、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状。但一般先出现发热或呕吐，然后才腹痛，或呕吐腹痛同时发生。②腹痛或压痛部位不固定，程度均较轻，无明显的腹肌紧张。③查体以及化验、X线、心电图等检查可明确疾病诊断。
（2)妇科腹痛特点：①以下腹部或盆腔内疼痛为主。②常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关。如育龄妇女月经周期前半期可发生卵巢滤泡破裂出血；后半期可发生黄体破裂出血；月经周期延长，且本次经血量少时，可能有异位妊娠破裂出血；急性盆腔炎者可有发热、白带多；卵巢囊肿蒂扭转者可有腹部肿块史，突发局部剧痛。③妇科检查可明确疾病的诊断。
(3）外科腹痛特点：①一般先有腹痛，然后出现发热等伴随症状。②腹痛或压痛部位较固定，程度重。③常出现腹膜刺激征，甚至休克。④可伴有腹部肿块或其他外科特征体征及辅助检查表现。
2、外科急腹症的区别：
（1）炎症性病变：①一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性。②体温升高，血白细胞及中性粒细胞增高。③有固定的压痛点，可伴有反跳痛和肌紧张。根据腹痛部位和性质，并结合病史和其他表现及辅助检查等可明确诊断。
（2）穿孔性病变：①腹痛突然，呈刀割样持续性剧痛。②迅速出现腹膜刺激征，容易波及全腹，但病变处最为显着。③有气腹表现，如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体。④有移动性浊音，肠鸣音消失。依据病史，选择腹腔穿刺等有助于诊断。
（3）出血性病变①多在外伤后迅速发生，见于肝癌破裂出血。②以失血表现为主，常导致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激症。③腹腔积血在500ml以上时可叩出移动性浊音。④腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要时给予腹腔灌洗（用于外伤出血）等检查将有助于诊断。
（4）梗阻性病变：①起病较急，以阵发性绞痛为主。②发病初期多无腹膜刺激征