偏瘫的康复治疗.doc

偏瘫的康复治疗

运动疗法

偏瘫的治疗要根据患者的具体的情况设计，训练方案科学合理是获得良好疗效的重要保证。如果卧床时间过长，就会导致废用综合征；床边训练时间太久，不能及时转入训练室，往往因病房条件限制，影响患者运动功能的恢复。如果患者不具备运动的基本条件，过早地离床训练步行，就会使痉挛加重，诱发原始反射和强化异常运动模式等。为此，总结以下四个阶段的治疗方法，即病房床边训练阶段、床上动作训练阶段、步行准备阶段以及步行训练阶段。
一、床边训练阶段（病房）
疾病处于急性期阶段，患者尚需要安静卧床时，即开始在床边的训练。此阶段相当于Bobath的弛缓期。
（一）临床特点：
腱反射减弱或消失。
肌张力低下。
随意运动丧失。
（二）康复目标：
配合临床医生抢救治疗。
预防合并症如关节挛缩、肩关节半脱位、褥疮、肺炎等。
为康复训练创造条件。
（三）训练方法：
良肢位设计所谓良肢位是指为防止或对抗痉挛模式的出现，保护肩关节以及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位。偏瘫患者典型的痉挛模式表现为肩关节内收、内旋、下坠后缩；肘关节屈曲；前臂旋前；腕关节掌屈、尺偏；手指屈曲。下肢髋关节内收、内旋；膝关节伸展；踝关节趾屈、内翻。早期注意偏瘫患者在床上保持正确体位，有助于预防和减轻上述痉挛模式的出现和发展。在此阶段，治疗师必须取得家属的配合，并教会他们如何帮助患者翻身及保持各种正确的体位。良肢位的姿势要点如下：
（1）为防止上肢内收、内旋、挛缩和手的浮肿，仰卧位时将患侧上肢置于枕上，使其保持轻度外展位，手略高于心脏的位置。
（2）为防止肩关节半脱位，处于弛缓阶段的患者仰卧位时，患侧肩关节下垫一小枕，可以起到预防肩关节下坠、后缩的作用。
（3）为防止骨盆向前旋转、髋关节屈曲外旋、膝关节过伸展，仰卧位时在患侧臀部垫一大枕使骨盆向后倾，大腿外侧掴窝处分别摆放支持物如枕头、沙袋、毛巾卷，使髋关节伸展并呈中立位，膝关节轻度屈曲。
（4）为防止上肢屈曲痉挛模式的发生与发展，患者取侧卧位时上肢应尽量向前伸，并且置于枕上。
（5）为防止下肢屈曲痉挛模式的发生与发展，患者取侧卧位时下肢应取髋、膝关节屈曲位置于枕上。
2.体位变换：
偏瘫康复中的良肢位与骨科的功能位不同，功能位是从功能需要的角度出发设计的永久性体位，即使出现了关节的挛缩或强直也可以发挥肢体的最佳功能状态。
良肢位是从治疗的角度出发设计的临时性体位，如果在这种体位状态下出现关节挛缩将会严重地影响患者的运动功能。因此，为了防止关节的挛缩和维持某一种体位时间过长而导致的压疮，应及时变换体位。
为了预防压疮，应每隔2小时变换一次体位。但是，由于偏瘫患者只有一侧肢体丧失运动功能，而其感觉也未完全丧失，除处于昏迷状态、严重意识障碍的患者外，一般可以根据患者的具体情况掌握变换体位的间隔时间。
3．关节活动度维持训练
当生命体征比较稳定后，应尽早进行被动关节活动训练，以预防关节的挛缩。一般情况是由治疗师到病房床边进行训练，有条件的单位可由病房护士进行，训练时为了防止出现误用综合征，应注意以下几点：
(1)在绝对无痛状态下训练治疗师、护士应在熟悉解剖学和功能解剖学的基础上进行手法治疗，杜绝粗暴手法。对伴有关节疼痛的患者，训练前可做热敷或止痛疗法，手法应在无痛范围内进行，防止出现肩关节半脱位、肩手综合征和加重痉挛。
(2)动作宜缓慢预防挛缩，在必要时可进行充分的牵引，但快速运动往往无效，还会加重痉挛。一般上肢完成一个动作以默数3—5，下肢默数5—10的速度为宜。每一个动作模式做5-10次即可达到预防挛缩的效果。
(3)特别注意保护肩关节在弛缓阶段肩关节很容易伴有半脱位，同时因肩胛骨运动受限，早期肩关节活动应在正常活动范围的50％，随着肩胛胸廓关节运动的改善逐渐扩大关
节活动范围，一般情况严禁使用牵引手法。
(4)鼓励患者自我训练治疗师告诉患者活动的部位、方向和收缩的肌肉，然后缓慢地进行2-3次被动运动，使患者体会运动的感觉，在逐渐减少辅助量的前提下进行辅助主动运动，并教会患者利用健侧肢体辅助患肢运动。
(5)防止运动过量患者出现随意运动后，往往会出现焦急的心态，过多地用力会导致运动过量。疼痛、疲劳都会使痉挛加重，治疗师应向患者及家属说明。
(6)急性期以后的活动度维持训练随意运动出现后，虽然可以利用主动运动进行关节活动度的训练，但是由于痉挛和联带运动的影响，部分关节不能完成全关节活动范围的运动，所以仍应坚持辅助主动运动训练，尤其是肘关节伸展、前臂旋后、腕关节背伸、膝关节屈曲、踝关节背屈等。
4．体位性低血压的适应性训练对一般情况良好、症状较轻的患者，可以在医生指导下尽早地进行体位变化的适应性训练。利用起立床或可调节角度的病床，从倾斜45度、训练5分钟开始，每日增加起立床倾斜的角度约10度—15度，维持时间5-15分钟，两