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呼吸机依赖患者的肺康复治疗.pdf

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呼吸机依赖患者的呼吸训练 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 姚秀丽 定义 呼吸机依赖(ventilatordependence，VD) „患者机械通气时间大于24小时？2天？14天？29天？ 长期机械通气(prolongedmechanicalventilation，PMV) „患者至少连续21天每天机械通气时间不低于6小时 发生率 国外 „定义不同，结果不同 †5％～25％ „PMV发生率3％～7％ 国内 „三甲医院ICU，发生率高达53.9% 严重后果 „增加患病率与病死率 „提高住院费用 „增加ICU资源占用率 PMV的原因 DukeUniversityMedicalCenter,Chest,2005,128(6):3937-54 呼吸泵衰竭是导致PMV最常见原因 呼吸肌无力是主要原因 TobinMJ,etal.NY:McGraw-HillInc;1994,Chap52 PMV与呼吸肌无力 机械通气时间<7天 机械通气时间>7天 Chest,2005;128(2):553-559 PMV与呼吸肌无力 †呼吸肌无力是主要决定因素 †呼吸肌无力导致呼吸机依赖 †呼吸机依赖加重呼吸肌无力 如何改善呼吸肌无力？ †可通过锻炼增强骨骼肌的肌力与耐力 †是否可以通过呼吸训练增加呼吸肌的肌力 与耐力？ 肌力训练的生理基础 †肌肉适应性改变 „肌纤维增粗 „收缩蛋白、肌红蛋白、酶蛋白增加 „毛细血管密度增加 „结缔组织增加 †超量恢复 „训练后各指标超过训练前水平 肌力训练的原则 †适当阻力 †超量负荷 †适度疲劳 †规律训练 †肌力训练 „高负荷，低重复 †耐力训练 „低负荷，高重复 呼吸训练 能增强呼吸肌肌力 研究（一） ---SamuelS.PhysicalTherapy.200383（2）：171-182 结果： †撤机成功率：100% †平均训练时间：17天 平均最大吸气压增加140%平均训练压力增加195% 研究（二） 呼吸训练的实施 †吸气肌训练 †训练方法：肌力训练与耐力训练 „肌力训练增强肌肉力量 „耐力训练增强肌力的持久性 †训练形式：带机训练与脱机训练 „脱机状态下肌力训练、耐力训练 „带机状态下耐力训练 吸气肌肌力训练 inspiratoroymusclestrengthtrainning，IMST †通过呼吸训练器进行 „阻力型训练器 „压力型训练器 呼吸训练器 呼吸训练器 †阻力型训练器 „通过患者的吸气流速产生流速相关性阻力 „吸气负荷的大小受呼吸形式影响 †压力型训练器 „预设吸气负荷 „不受吸气流速与呼吸形式的影响 „较阻力型训练器有效 患者的选择 原发病已控制，一般状况稳定 有一定的理解力并配合治疗 可耐受2小时SBT 未通过2小时SBT，在严密监测的情况下鼓励患者大胆尝试 训练负荷的选择 50%最大吸气压（MIP） „有效刺激呼吸肌肉功能 „防止加重呼吸肌疲劳 每周测量一次 „随时调整训练负荷 „验证训练效果 MIP的测量 保持坐位，床头抬高至少45° 将简易肺功能测量仪接在气切套管上 气囊充气，保证气流全部通过测量仪 最大呼气后作最大吸气，重复5～10次 取最大的三个测量值的均值 肌力训练的实施 †尽量在上午实施 †保持半卧位，床头至少抬高45° †指导患者使用训练器 †指导患者吸气并纠正其呼吸形式 †每天完成4组训练，每组6～8次吸气 †每组完成后进行CR-10评分，调整训练负荷 †每周训练5～7天 CR-10评分 †患者的主观评分 †评价吸气用力程度 CR-10评分意义 0无需用力CR-10评分负荷调整水平 1最小用力 1～5增加1～2cmH2O .. ..6～8保持压力水平 .. 9～10下降1～2cmH2O 10最大用力 CR-10评分CR-10评分与训练负荷的调整关系 患者达到入选标准 测量MIP，确定训练负荷 指导患者使用呼吸训练器，取得患者配 开始呼吸训练 吸气肌肌力训练流程图④一组训练结束，接 ①记录训练前基础参数②断开呼吸机③开始吸气肌训练 设置训练负荷水平提供充足的氧气6～10次/组 是 接/不接呼吸机休息/不接呼吸机休息 达到中止指标 10min ⑧一周后重新测量MIP⑥完成4～6组后训练结⑤进行CR-10评分 确定新训练负荷水平束调整训练负荷水平 接/不接呼吸机休息 注意事项 †防止呼吸肌疲劳的发生 „吸气负荷压力水平设为50％MIP „允许患者参与吸气负荷水平的调整 „每组训练间隙允许患者充分休息 „保证患者夜间睡