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外科学总论.ppt

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多器官功能障碍综合征目的与要求多器官功能障碍综合征是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。 如：严重的脓毒症、创伤或烧伤，可继发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾衰竭(ARF)、应激性溃疡等。全身炎症反应综合征(systemic inflammatoryresponsesyndrome, SIRS):因感染或非感染因素作用于机 体而引起的一种全身性炎症反应临床 综合征病因发病机制缺血—再灌流假说细菌毒素假说胃肠道假说炎症失控假说两次打击或双相预激假说基因调控假说一、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位创伤、休克、感染二、炎症失控学说促炎介质促炎介质抗炎反应占优势时，表现为“免疫麻痹”或CARS，使机体对外来反应低下，对感染易感性增强，IL-4、IL-10、IL-13、TGFB1、PGE2等抑制单核巨噬细胞致炎作用，TNF、IL-1↓加剧脓毒症和MODS无论是SIRS或CAIS，均反应机体炎症反应失控，内环境稳定破坏，这可能是诱发MODS的根本原因之一第一次打击临床表现一、分类二、临床表现诊断MODS的初步诊断注意事项预防和治疗急性肾衰竭（ARF)定义尿量(一)肾前性肾毒素(三)肾后性 1.肾血流动力学改变肾小管上皮细胞损伤机制 肾小管低氧性损伤 肾组织的炎症反应 氧自由基 肾实质细胞凋亡 肾缺血、肾中毒肾小管坏死 基底膜断裂尿液3.肾缺血—再灌注损伤 1.水电解质和酸碱平衡失调 （1）水中毒 ARF死亡的常见原因之一 （2）高钾血症 少尿无尿阶段最重要的电解质失调 （3）高镁血症 40%由尿液排泄 神经肌肉传导障碍（低血压、呼吸抑制、麻木、肌力减弱、昏迷、心脏停跳） （4）高磷血症和低钙血症 少尿无尿阶段最重要的电解质失调 ARF死亡的常见原因之一 （5）低钠血症 ①水过多 ②钠过多丢失 ③钠泵 ④钠再吸收减少 （6）低氯血症 2.蛋白质代谢产物积聚 （1）氮质血症 （2）尿毒症 3.全身并发症 全身各系统的中毒症状 在少尿或无尿的7~14天，如24小时尿量增加至400ml以上，即为多尿期的开始。 一般历时14天，尿量每日可达3000ml以上 两个阶段 1.早期多尿阶段 2.后期多尿阶段尿量增多的原因 多尿期尿量增加有三种形式 突然增加 逐步增加 缓慢增加——预后不良 无明显少尿 尿比重低 尿钠含量低 氮质血症 多无高钾血症 1.有无肾前性因素 2.有无引起肾小管坏死的病因 3.有无肾后性因素 1.尿量——精确记录每小时尿量 2.尿液检查 各种尿的外观 1.血常规 嗜酸性细胞明显增多——急性间性肾炎可能 轻、中度贫血—体液潴留 主要用于诊断肾后性ARF B超——双肾大小及肾输尿管积水 X线、CT——尿结石梗阻部位及程度 MRI水成像——尿路梗阻部位及程度 1.补液试验 2.血液及尿液检查指标 尿少，血肌酐升高肾前性ARF与肾性ARF的鉴别 肾后性ARF常表现为突然无尿 B超——双肾大小及肾输尿管积水 X线、CT——尿结石梗阻部位及程度 MRI水成像——尿路梗阻部位及程度 1.限制水分和电解质 量出为入，宁少勿多 严禁摄入钾 注意钙的补充 2.预防和治疗高钾血症 3.纠正酸中毒 血浆[HCO3－]低于15mmol/L ——碳酸氢盐治疗 治疗严重酸中毒的最佳方法——血液滤过 4.维持营养和供给热量 鼓励通过胃肠道补充 注意补充维生素 5.控制感染 避免使用肾毒性和含钾药物 6.血液净化 指征： 血肌酐＞442umol/L 血钾＞6.5mmol/L 严重代谢性酸中毒 尿毒症症状加重 出现水中毒症状和体征。 目的： ①维持体液、电解质、酸碱和溶质平衡 ②防治或治疗可引起肾进一步损害的因素 ③为原发病或并发症的治疗创造条件 方法： ①血液透析 ②腹膜透析 ③连续性肾替代治疗血液透析原理腹 膜 透 析 法 示 意 图 治疗的重点： 维持水、电解质和酸碱平衡 控制氮质血症 增进营养、补充蛋白 治疗原发病 防止各种并发症 液体补充量——前一天尿量的2/3或1/2 补钾 ——尿量超过1500ml，口服钾盐 ——尿量超过3000ml，补充钾盐3~5g/d 适当补充胶体 注意高危因素 及时正确抗休克治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡 严重软组织挤压伤、误输异型血 1.处理原发病 2.甘露醇利尿防止肾小管上皮损伤 3.碱化尿液（5%NaHCO3250ml） 术前扩容，术中术后利尿 少尿时——补液试验 急性呼吸窘迫综合征（ARDS)定义1、直接损伤 误吸综合症 溺水、吸入毒气或者烟雾 肺挫伤 肺炎及机械通气引起的肺损伤2、间接损伤 休克 脓毒血症 脂肪栓塞 急性胰腺炎 体外循环ARDS一般在肺损伤后12~72小时发生 ——严重的呼吸困难和顽固性低氧血症 2周后开始逐渐恢复，2~4周内的死亡率最高 ——难以