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事故致因理论案例分析

一、“428”胶济铁路特别重大交通事故

1事故概况

2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41

分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第

9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相

撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。这场灾难已夺去72

人的生命。另外还有416人受伤。

2事故发生经过

4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第

一天。4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列

车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。这份文件要

求事故发生地段限速80公里/小时。不过，济南局如此重要的文件，只

是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北

京机务段作为了抄送单位。按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文

应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、

车辆段。然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发

布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便

线（事故发生地）的限速命令。北京机务段的执行人员没有看到154号

文件，相反看到了4158号调度命令。于是，删除了已经写入运行监控

器的限速指令80公里/小时。
4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速

标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。

济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293+780至k290+

784之间，限速80公里/小时。按照常规，此调度命令通知到铁路站

点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话会被录音，并

记入列车“黑匣子”。但致命的是，这个序列为4444号的命令，

却被车站值班人员漏发。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195

次司机进行确认，也未认真执行车机联控。T195次列车司机最

终没有收到这条救命令。

依靠T195司机的肉眼观察发现80公里/小时限速牌，然后对列车限速。

但正值司机显然没有注意到一闪而过的限速牌。机车乘务员没有认真瞭

望，失去了防止事故发生的最后时机。

山东淄博王村镇和尚村与事故现场隔着一片麦子地。胶济铁路在村子的

东北面有一个接近90度的转弯，从转弯处往西，中铁二十局正在施工建

设的胶济客运专线大尚特大双线立交桥正在进行桥墩建设。

事故就发生在拐弯处。

4月28日凌晨4时41分，由北京开往青岛四方的T195次客车通过胶济

铁路王村站后，在K289+610处客车车尾前9-17位突然发生脱线、颠

覆，而此时一列由烟台开往徐州的5034次客车在汇车时与T195次列车

相撞，5034次客车机后1-5位及机车脱线、颠覆。

3事故原因分析

通过现场查勘及询问，总体情况如下：
（1）路基情况：胶济铁路存在路基不稳定情况；

（2）线路运行状况：在运行过程中存在不符合标准情况，超速行为

很明显；

（3）机车技术状况：列车在发车前状况良好，并无非正常状态下运

行情况；

（4）铁路运输调度指令下达情况：通过现场询问及调查，事故发生

过程中存在违章指挥、下达错误指令或漏下指令的情况；

（5）铁路信号显示情况：限速牌显示状态良好，并不存在错误显示、

信号失效的情况；

（6）机车司机驾驶工作情况：T195次列车司机在驾驶过程中，由于

没有认真瞭望，没能发现到限速牌，导致了事故的发生；5034次列

车司机在发现T195次列车脱轨后曾经紧急刹车；

（7）铁路安全规章制度建设情况：济南铁路局在五天的时间里连发

三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，充分说明了济

南铁路局工作人员不负责任；

（8）列车损毁情况：T195次列车9节车厢脱轨，5034次列车5接车

厢脱轨。

3.1事故致因理论分析（事故因果连锁论）

事故因果连锁论认为，以事故为中心，事故的结果为伤害（伤亡事故

的场合），事故的原因包括三个层次：直接原因、间接原因、基本原

因。本事故中，直接原因是T195次列车严重超速，间接原因是调度命
令的混乱，基本原因则是工程质量不过关。

伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能发生在某个瞬

间，却是一系列互为因果的原因时间相继发生的结果。在“428”特

大交通事故中，这些互为因果的原因有：

（1）每小时超速51公里

北京至青岛的T195次列车严重超速，在本应限速80公里每小时的路

段，实际时速居然达到了131公里每小时。通过调阅T195次列车运行

记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。

（2）调度命令