事故致因理论.ppt

中国矿业大学(北京)资源与安全工程学院目录事故致因理论事故致因理论事故致因理论即事故模式对于人们认识事故本质，指导事故调查、事故分析、事故预防及事故责任者的处理有重要作用。它分为：第一节事故因果论第一节事故因果论第一节安全评价概述解释：社会环境和管理欠缺促成了人为失误；人为失误又造成了不安全行为或机械、物质危害；后者导致意外事件（包括无伤亡的未遂事故）和由此产生的人员伤亡的事件。这五因素连锁反应构成了事故。核心：安全管理工作的中心是防止人的不安全行为，消除机械或物质的危害，这就必须加强探测技术的控制技术的研究。所谓起因物，是指造成事故现象的起源的机械、装置、其他物质或环境等而言。施害物是指直接造成事故的加害物质。不安全状态导致起因物作用；施害物是由起因物促成其造成事故后果。施害物与人的不安全行为这两系列的轨迹交叉就形成事故现象，后者有时又派出生新的施害物而连续产生另一事故现象。1.在焊装作业中有火花飞溅，引燃了聚胺酯橡胶而起火，火灾的高温物与人接触，烧伤了人员。3.在电焊熔接作业中，火花飞散到另一喷漆作业的场所，引起清漆汽油着火，可燃物烧伤了工人。将上述四例绘成物系列综合事故模型第二节人失误论第二节人失误论第二节人失误论第二节人失误论第二节人失误论第二节人失误论这一事故致因模型侧重研究管理上的责任，强调管理失误是构成事故的主要原因。事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。但是，造成“人失误”和“物故障”的这一直接原因却常常是管理上的缺陷。后者虽是间接原因，但它却是背景因素，而常又是发生事故的本质原因。管理失误为主因的事故模型人的不安全行为可以促成物的不安全状态；而物的不安全状态又会在客观上造成人之所以有不安全行为的环境条件。“隐患”来自物的不安全状态即危险源，而且和管理上的缺陷或管理人失误共同偶合才能形成；如果管理得当，及时控制，变不安全状态为安全状态，则不会形成隐患。客观上一旦出现隐患，主观上又有不安全行为，就会立即显现为伤亡事故。该理论认为“事件”是构成事故的因素。任何事故当它处于萌芽状态时就有某种非正常的“扰动”，此扰动为起源事件。扰动起源论把事故看成从相继事件过程中的扰动开始，最后以伤害或损坏而告终。这可称为“P理论”。生产系统中可以相互转变为各种能量形式的有：势能、动能、热能、化学能、电能、原子能、辐射能、声能、生物能。该理论认为：人受伤害的原因只能是某种能量的转移。能量逆流于人体造成伤害的分类方法有两类：第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的。第二类伤害是由于影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒、窒息和冻伤。由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的伤害实例由于影响了局部或全身性能量交换引起的伤害实例1、限制能量的系统；2、用较安全的能量代替危险性大的能源；3、应用防止能量蓄积的系统；4、控制能量释放；5、延缓能量释放；6、开辟释放能量的渠道；7、在能源上设置屏障；8、在人、物与能源之间设置屏障；9、在人与物之间设置屏蔽；10、提高防护标准；11、改变工艺流程；12、修复或急救北京农药二厂废渣中毒(1974年8月10日15时中毒和窒息)一、事故概况及经过1974年8月10日15时，北京农药二厂污水处理站除油池因违章控除油池内废渣致5人中毒死亡，9人中毒。10日，安次县万庄公社武家营大队3名农民在取得北京市农药二厂污水处理站副组长同意后，与该副组长一起下除油池挖油渣作肥料。下池前，他们先将污水抽出，然后2名农民佩戴过滤式面具，1人在底下掏渣，1人站在脚手板上接力，另外2人在池顶接桶，半小时休息一次。14小时50分排出废液后，掏渣的农民在第二次下池不久便昏倒在池底，脚手板上的农民在抢救时也中毒昏倒。附近的职工闻讯赶来进行抢救，其中未带防护面具的的3人均昏倒在池内。带防硫化氢过滤式面具氧气呼吸器的十余人都有不同程度的中毒，其中9人中毒较重。直至向池内吹入两瓶氧气后，才将中毒的14人救出，其中5人经抢救无效而死亡。二、事故原因分析l．除油池原为处理乐果、敌敌畏废水用的，自1974年5月硫化碱投产后又增加了硫化碱废水，致使硫化碱废水遇乐果、敌敌畏生产中含有氯化氢及氯乙酸等产生硫化氢。北京市防疫站于事故后5天，在废水池内距液面l米处测得，池内空气中硫化氢含量超过最高允许浓度35倍，苯超过347.5倍，且该数字为5天后的样品，已低于事故时的浓度。2．污水处理站的副组长违反化工部颁发的关于罐内作业的有关规定，未办理许可证，未进行分析，也未设监护人便擅自同意并进入废水池协助作业。3．进池挖废渣的农民未经培训，不熟悉面具的性能和使用方法。4．三名参加抢救的人员违反有关规定，未佩戴面具便进行抢救而导致中毒。5．戴防硫化氢过滤器参加抢救的人员违反规定，在含硫化氢350毫克／立方米，苯13900毫克／