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咽部应用解剖 AppliedAnatomyofPharynx (一)咽的分部(图1) 咽为上宽下窄、前后稍扁呈漏斗形的肌膜管。上起颅底,顶壁以纤维膜紧密附着于颅底;下达第六颈椎平面,在环状软骨下缘结续接食管;前壁自上而下与后鼻孔、咽峡和喉口相通,所以此壁几乎不存在,仅在其下分借喉的后壁构成咽的前界;后壁借疏松结缔组织、椎前筋膜和椎前诸肌与颈椎相邻;两侧壁有茎突和附着于茎突的肌肉及颈内动脉、颈内静脉和迷走神经。咽腔是连接口腔食管、鼻腔到喉腔的共同通道,是消化道和呼吸道相交叉的部分。咽腔根据其前方的毗邻,以软腭和会厌上缘为界,自上而下分为鼻咽、口咽和喉咽三部分。 图1图2 1.鼻咽部:鼻咽部又称上咽部,位于颅中窝底与软腭平面间,为顶部呈圆形的近似立方形腔道,连接鼻腔和口咽部。顶壁:呈穹隆状,以纤维膜贴于蝶骨体及枕骨基底部的下面,顶壁外侧邻近破裂孔,肿瘤常经此侵入颅内;后壁,平对第一、二颈椎,顶壁与后壁交界处粘膜下有丰富的淋巴组织,构成咽扁桃体;前壁:正中为鼻中隔的后缘,两侧为后鼻孔;底壁:由软腭及其后边缘与咽后壁之间的鼻咽峡构成;侧壁:在相当于下鼻平面、距下鼻甲后端1~1.5cm处有咽鼓管咽口,其后上方为咽鼓管圆枕,圆枕后上方的凹陷为咽隐窗,是鼻咽癌好发部位(图2)。 2.口咽部:口咽部又称中咽部,位于软腭平面以下和会厌上缘平面以上,上接鼻咽部,下续喉咽部。上壁:软腭前面,包括悬雍垂;前壁:上份为咽峡,由悬雍垂、软腭游离缘、舌腭弓、咽腭弓构成,两弓之间为扁桃体窝,腭扁桃体位于此窝内(图3)。 图3图4 3.喉咽部:喉咽部又称下咽部,位于会厌上缘至环状软骨下缘平面之间,上接口咽,下续食管。前壁:为会厌、杓会厌襞和杓状软骨所围成的喉入口;后壁:平对第四至第六颈椎;侧壁:为梨状窝。喉咽分区:①下咽上区:前界为轮廓乳头线1cm后的舌根;后界为会厌舌面;下界为会厌谷;两侧为舌会厌襞。②下咽下区(梨状窝区):上界为舌会厌襞;下界为梨状窝尖;外侧界上部为甲舌膜,下部为甲状软骨翼板;内侧界上部为杓会厌皱襞,下部为环状软骨。甲舌膜与杓会厌皱襞之间为膜部,甲状软界与环状软骨之间为软骨间部。③下咽后壁区:为上自会厌尖平面、下至环咽肌间的下咽后壁。④环后区:系环状软骨后面和环咽肌区,上自环杓关节平面,下至环状软骨下缘,前壁为环状软骨后粘膜,后壁为椎前筋膜(图4)。 (二)咽壁的解剖及咽周间隙 1.咽壁的结构:咽壁组织由四层构成:①粘膜层:鼻咽部为假复层柱状纤毛上皮,口咽部、喉咽部为复层鳞状上皮,粘膜下含有咽腺及大量淋巴组织。②腱膜层:由纤维组织构成,上部坚韧肥厚,形成咽腱膜,下部形成坚韧的咽缝,为咽缩肌附着处。③肌肉层:一为咽缩肌组:分为上、中、下三对,自上向下呈覆瓦状排列,分别起自翼突、舌骨大角和小角、甲状软骨和环状软骨,均止于咽缝;二为咽提肌组:由茎突咽肌为主要咽提肌,起自茎突,止于咽后壁等处;三为腭帆肌组:由腭帆张肌、腭帆提肌、悬雍垂肌等组成。④筋膜层:为颈深筋膜浅层的延续,包裹于肌层之外(图5)。 2.咽周间隙:包括咽后间隙和咽旁间隙。①咽后间隙:位于颊咽筋膜与椎前筋膜之间,上至颅底,下达气管分又平面,两侧有筋膜与咽旁间隙分开。椎前筋膜与颊咽筋膜在咽后正中线处紧密附着,将咽后间隙分成左右两个互不相通的间隙。咽后间隙内有咽后淋巴结。②咽旁间隙:左右各一,形如锥体,底朝上,尖向下。上起颅底,下至舌骨,内侧壁为下颌骨升支、翼内肌和腮腺,后壁为椎前筋膜。茎突及其附着肌肉将旁间隙分为前、后两部。茎突前间隙较小,内含蜂窝组织及少数淋巴结,茎突后间隙较大,内有颈内动脉和静脉、颈外动脉、咽升动脉、腭升动脉、后四对颅神经、交感神经以及颈深上淋巴结(图6)。 图5 图6 (三)咽部淋巴组织 咽部淋巴组织丰富,包括扁桃体、淋巴结和淋巴滤泡。淋巴组织互相通连构成淋巴环:内环由咽扁桃体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、占扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡等构成,位于呼吸道和消化道的入口处;外环由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颊下淋巴结组成。两环内淋巴组织互相通连,且内环淋巴流向外环,外环淋巴流向颈外侧淋巴结(图7)。 鼻咽部淋巴组织:咽扁桃体(腺样体):位于鼻咽部顶后壁交界处。咽扁桃体粘膜上 皮为假复层纤毛柱状上皮,间以复层鳞状上皮,基质与腭扁桃体相同,均为淋巴网状结构。咽扁桃体的纵槽中有大量粘液腺的开口,其粘液有清洁作用。咽扁桃体与咽壁间无纤维组织包膜,行咽扁桃体切除术时不易彻底切除。 图7 鼻咽部淋巴管主要集中于侧壁的前后方,淋巴先汇入咽后壁下纤维组织内的外侧咽后淋巴结,再汇入颈深上淋巴结。鼻咽部淋巴管也可直接汇入颈深淋巴结或副神经淋巴结链(图8)。 图8 口咽部淋巴组织:腭扁桃体(图9)为咽部最大的淋巴组织,位于扁桃体窝内