妇产科麻醉操作指南解读.doc

妇产科麻醉操作指南解读
HYPERLINK"http://blog.39.net/xyzcn/a_5992819.html"\l"#"[收藏]
2007-11-2314:32
标签：
妇产科麻醉操作指南是根据已有的临床研究，实验结果等制定的一项旨在帮助临床麻醉医师对医疗活动做出决策的建设性建议，其目的是提高麻醉质量，增加产妇的安全性，降低麻醉并发症，提高产妇满意度。美国ASA自1998年发表了产科麻醉操作指南以来，对该指南已经经过多次补充，2006年进行了部分补充。
一、围麻醉期评估
1．病史体格检查
文献报导某些病人的术前状况如先兆子痫、Hellp综合征、肥胖、糖尿病等与麻醉并发症有关，专家以及ASA成员明确表示病史询问、体格检查以及与产妇的沟通可以减少母亲、胎儿、新生儿并发症。
推荐：麻醉医师应当在麻醉实施前了解病史并进行体格检查，包括母亲健康状况和镇通史、孕产史、基础血压测量、气道、心肺检查以及背部脊椎麻醉部位的检查。麻醉医生应当告知妇产科医师对产妇实施麻醉的风险，并与产科医生保持良好的联络。
国内目前已基本实施常规术前访视、体格检查并对术前疾病治疗提出建议。
2．血小板计数
专家们认为在正常孕产妇中并不需要常规检查血小板，对怀疑有凝血功能障碍的病人进行血小板检查具有意义。血小板数量应视每个病人的病史、体格检查、临床征状等情况而定。
国内常规实施血小板检查，血小板数量和麻醉实施方法的选择尚未严格界定。
3．麻醉期间胎心监护
通常认为麻醉和镇痛性药物对胎心有影响，围麻醉期胎心监护是否可以减少胎儿和出生新生儿并发症尚无定论，但专家们认为还是有必要进行胎心监护。该指南推荐：在对产妇进行麻醉时有必要进行胎心监护，但连续监测并无必要，而且在麻醉时也难以实施。
国内常规在麻醉前测听胎心，但未在麻醉时进行连续胎心监测。
二、误吸的预防
1．清饮料
对于清饮料和肺误吸与剖腹产的相关性尚无足够的文献来说明。专家们认为在产时经口摄入的清饮料可以改善产妇的舒适度和满意度，对于摄入清饮料的产妇其产后病发症的发生则有不同的看法。
推荐：对于一般情况良好的产妇可以在分娩时允许摄入适量的清饮料，择期剖腹产时可以允许在麻醉前2小时摄入适量的清饮料。
清饮料包括水、无渣水果汁、碳酸饮料、茶水、清咖啡、运动饮料等。
但是对于那些存在返流因素的病人如肥胖、糖尿病、困难气道以及胎儿状况不理想随时需要手术的产妇则应当视具体情况实施较为严格的禁饮措施。
2．固体食物
固体食物的禁食时间尚不完全确定，但对固体食物可以引起产妇并发症则一致认同，并强烈建议根据食物的种类不同，在择期手术病人中实施6～8小时的禁食，但对急诊病人另当别论。
推荐：产时应当避免摄入固体食物，择期手术病人根据食物种类不同禁食6～8小时。
国内目前实施比较严格的禁饮禁食措施，对急诊病人的饮食限制较松3．抗酸药、H2受体拮抗剂、胃复安
胃液的酸度与呕吐频率、产妇误吸胃内容物的发生率、死亡率之间的关系尚不清楚。文献报道非颗粒性抗酸剂如枸橼酸钠、碳酸氢钠等可以减少围产期的胃酸度，但对胃酸量的影响则无定论。H2受体拮抗剂可以减少产妇的胃酸度，胃复安可以减轻恶心和呕吐，因此专家们一致认为非颗粒性抗酸剂可以减少产妇的并发症。
推荐：在剖腹产术前，麻醉医生可以考虑给予非颗粒性抗酸剂、H2受体拮抗剂以及胃复安。
国内对实施剖腹产的麻醉病人并未实施常规的抗酸药和H2受体拮抗剂的使用。
三、麻醉操作
1．硬膜外镇痛与分娩预后
文献报道认为椎管内阻滞并不增加剖腹产率，对自然分娩和器械助产的发生率也没有影响。也没有提示孕妇的运动阻滞，胎儿、新生儿的活动度减少。在宫口开大至5cm以下实施硬膜外镇痛可以改善疼痛。
分娩期间缓解疼痛的方法有很多，镇痛方法的选择取决于孕妇当时的状况、产程进展的情况以及当地的生育条件。如果具备麻醉人员，则硬膜外置管是一种较好的选择。椎管内阻滞的方法应当个体化并充分认识到局麻药的风险，另外还要考虑病人的意愿、产程时间以及设备条件。
对于需要产前镇痛或经阴道分娩需要镇痛的产妇，使用硬膜外的目的是提供给孕妇适宜的镇痛，尽量减少运动的阻滞，在不使用阿片类药物的情况下尽量以最低浓度的局麻药，但也可以在使用局麻药的同时加入阿片类药物。
选择了神经阻滞后应当对低血压、局麻药的全身毒性反应、全脊麻等并发症有适当的治疗措施，如果加入阿片类药物，其相关的并发症如瘙痒、呕吐、呼吸抑制的处理应当到位。在神经阻滞镇痛操作前应当开放静脉通路，在整个镇痛期间保持输液经路的通畅，但在实施镇痛前给与一定量的预扩容则无必要。
推荐：分娩早期宫口开大<5cm可以实施神经阻滞，但应当个体化。应该使孕妇明白硬膜外麻醉镇痛并不增加剖腹产率。硬膜外置管不仅可以改善阴道分娩的舒适度也可以随时进行手术分娩的麻醉以及术后的镇痛。
2．经产妇硬