《老年糖尿病诊疗措施的专家共识(2013年版)》解读.docx

心脑血管相关疾病是引起我国老年人死亡的主要病因，糖尿病和高血压是主要的致病因素。2010年国内文献显示，老年人中糖尿病合并症所致死亡数居总死亡数排名的前5位。糖尿病患者人均死亡损失寿命年为5.4-6.8人年。
但目前血压和血糖的控制水平在老年人中仍不尽人意，主要可归因于两个方面：其一是老年患者病情的复杂和异质性，治疗难度大；其二是老年患者治疗和管理的水平参差不齐，其中重要的原因是管理理念的滞后。
在循证医学中，由于缺乏老年人特别是高龄老人的研究数据，一些权威指南对老年患者的管理尺度放宽，药物治疗界点后置，几乎失去了早期管理治疗风险低、获益大的机会。
一、我国老年糖尿病人群的主要临床特点
1.存在患病率、血糖水平、死亡率高和知晓率、诊断率、治疗率不高的现象。受医疗条件、经济条件、文化水平、接受健康信息能力等多方面因素影响，“三高、三不高”的现象差距较大，总体农村差于城市。
2.合并其他血管病变危险因素者达到90%以上，在此基础上，与西方国家主要以心血管疾病所致死亡威胁不同，我国老年糖尿病患者同时面临心脑血管病的死亡、致残风险，合并高血压、高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血症，增加相关风险3-4倍。
3.在总糖尿病人群中，老年患者占38%-50%；其中60岁以下患糖尿病（老年前患病）和60岁以上患糖尿病（老年后新发）者大约各占一半。
老年前患病者胰岛β细胞功能相对较差，长病程者更多合并糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病；老年后新发病者胰岛β细胞代偿能力较好，胰岛素抵抗和胰岛素代偿性高分泌更常见，有条件应早查、早治，良好控制血糖。两组人群高龄伴随其他代谢异常及合并大血管病变风险相似，均需综合评估和治疗。
4.步入老年期，每10年的生理变化很大，老年综合征（智能、体能的缺陷，自伤和他伤防护能力的下降，跌倒和骨折风险的增加，认知障碍和抑郁，尿失禁，疼痛，用药过多等）的发生风险将随年龄增加而增加。
二、老年患者管理优化的诊疗策略
1.根据实际情况对患者作详细的全面评估
包括患者的血糖控制水平、自身糖调节能力、是否合并其他代谢异常、有无糖尿病合并症和脏器功能损伤以及患者自我管理能力和医疗支持水平，为以后制定治疗方案打下基础。
2.积极提倡“四早”原则
“四早”即早预防、早诊断、早治疗、早达标。加强对糖尿病高危人群的防病知识的宣教。早改变其不良生活方式、早筛查发现异常、早开始治疗，早达到预定目标值，才能早获益。等血糖高于7mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1C）>7%再开始管理，会失去保护患者20%胰岛B细胞功能的机会。
已有研究显示，在高胰岛素血症-正常糖耐量（糖尿病代偿性）时，可看到反映动脉硬化的指标脉搏波传导速度延长。
3.制定HbA1C个性化的控制目标
HbA1C是国内外公认的血糖水平评估的金标准，但国内大多数医院检测HbA1C的方法未能与国际标准接轨，无法用本地医院的HbA1C数据与指南中所述的标准相对应。故在“老年共识2013”制定个性化HbA1C控制目标分层中，最优层目标采用了“正常人水平”，可根据各医院实验室检测指标正常高限值做参考标准：
（1）HbA1C控制到接近正常人水平：适用于新诊断、相对年轻、预期生存期>10年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖风险，不需要降糖药物或仅用单种非胰岛素促分泌剂降糖药、治疗依从性好的患者。
（2）HbA1C<7.0%：适用于预期寿命长于10年、低血糖风险小、预计治疗获益大、有较好医疗支持的老年糖尿病患者，相应空腹血糖（FPG）<7.0mmol/L和餐后2h血糖（2hPPG）<10.0mmol/L。
（3）HbA1C<7.5%：适用于预期生存期>10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型糖尿病患者和1型糖尿病患者。
（4）HbA1c<8.0%：适用于预期生存期>5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。
（5）HbA1C的控制标准可放宽在8.5%：适用于预期寿命<5年、完全丧失自我管理能力等情况，尚需避免严重高血糖引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生，影响患者的有效生存期。消除糖尿是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标，有利于改善高血糖渗透性利尿和营养负平衡。
三、老年糖尿病降糖治疗的措施
1.强调重视基础治疗的重要性
缺乏糖尿病防治知识是血糖控制差的最主要原因。共识中指出，重视老年患者的教育和管理是提高糖尿病治疗水平的重要举措。糖尿病的基础治疗包括饮食和运动管理两方面。营养管理是糖尿病治疗中重要的组成部分，但目前总体管理水平尚待提高。
总热量摄入超标和摄入不足的现象在老年患者中均存在，不良的饮食习惯是促成血糖波动大的重要影响因素，而不恰当的限制饮食也会给老年糖