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临床药学实践
山东省千佛山医院李宏建
我国临床药学已走过三十年历程，面对社会、公众需求，医院药学已在进行重新定位，医院药师也在自我调整，各级各类医院的药师们都在实践中，我院药师也在尝试探索。本次讲座围绕临床药学主题，结合我们的实践，主要就以下五个方面进行讨论，期望能同医院药学同行们交流，走出适合院情、地情、国情、并能为病人、公众所认可的“以服务病人为中心，以合理用药为核心”医院药学工作的新领域。
一、认识、定位和共识
(一)统一认识：通过来自患者、医护、药师和医院管理者四方面的调研，得到对需求临床药学工作认可的答案：患者需求药师提供正确使用药品的知识；医（护）师需求对药品选择和应用的药学技术支持；管理者期待全面提高医疗质量；药师要求有所作为找到在医疗团队中的位置。
(二)达成共识：在医院开展临床药学工作应由全体药师共同参与，面向患者和医护人员，运用药学专业知识和医学基础知识，提供使用药品全程的药学技术服务，促进安全、有效、经济的合理用药。
(三)找准定位：临床药学对应临床医学，由药师面对患者、医护需要，提供药学技术服务。1.宽展服务内容，把已开展的继续下来，把需开展的进行启动。2.增加服务层面，面对患者、面对医护、面对公众和管理者。3.加大服务领域，从药学实验室走向病区、从门诊调剂走向社区4.进行院内药学学科建设调整，包括科室设置、人员、投入、梯队建设。临床药学工作从基础开始，由全体药师参加,在各岗位有针对性的来提供，继而按药物治疗学分类进行某个系统专长药师定向，而发展方向则要依据临床医疗需求进行临床药师培养，我们已在相关专业进行了实践。在运行起步时，必须关注每一个环节对全程的影响，特别是处理好各接口点的协调。必须让每一位药师真正认识个人和团队的关系息息相关，没有合作就不会成功，药学团队的实力在临床药学的发展阶段尤为重要。
二、知识和素质
“临床药学是面向病人，以病人利益为中心的实践科学，特点在于它的临床实践性，尽力保证病人用药的安全、有效及在用药上的方便与价格便宜，并能使药师在工作中始终和病人站在一起”。开展临床药学工作并可持续性发展必须有知识作后盾，鉴于目前药师的实际情况，首先需要同步开始补充医学知识、扩展药学知识和强化综合素质培训。
(一)临床医学知识1.临床医学知识补充内容：病理生理学，临床诊断学基础、医学心理学、治疗学基础，临床检验数据，医学术语，诊治规范和循证医学等，关键在学习了解的基础上能正确地理解并能用于临床药学实践的判断。例如:学习了解常用生化检验中血酯检测数据和临床意义（1）血清总胆固醇(TC)：TC是指血液中所有脂蛋白所含胆固醇之总和。各地区调查所得的参考值高低不一。参考值:＞5.7为高脂血症，5.2-5.7为临界高值，＜5.2为合适水平胆固醇和甘油三脂升高与动脉硬化有一定的关系，所以在防治冠心病时了解血酯的变化水平，有一定的实际意义。临床意义，动脉粥样硬化、肾病综合征、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、重症糖尿病、老年性白内障等血清胆固醇增高。恶性贫血、溶血性贫血、甲状腺机能亢进、急性感染，营养不良、肝硬化、肝坏死等血清胆固醇降低。（2）血清甘油三酯(TG)：它是血酯的成分之一。在人体中甘油三酯处于动态平衡。血酯的含量可随饮食的改变而改变，而且变动范围很大。另外其含量随年龄增长而上升，尤其是体重超过标准的中老年人往往偏高。中国血脂异常防治建议中认为：正常TG＜1.7mmol/L临床意义，原发性继发性高脂蛋白血症、动脉粥样硬化、糖尿病、肾病、脂肪肝等血清甘油三酯可升高。原发性β－脂蛋白缺乏症、甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能不全、肝功能严重低下及吸收不良等血清甘油三脂可降低。（3）低密度脂蛋白－胆固醇(LDL-C)：低密度脂蛋白－胆固醇约占血浆脂蛋白总量的40－50%。它的主要生理功能是转运体内的胆固醇。将肝脏内的胆固醇经血液转运到各个组织进行利用。LDL-C增高时动脉粥样硬化发生发展的主要脂类危险因素，临床意义：临床用于诊断高脂蛋白血症，多见于动脉硬化，冠心病，脑血管疾病时升高。它的降低可见于家族性低β－脂蛋白血症等，其原因是体内合成载脂蛋白β减少或不能合成载脂蛋白β。在降脂干预中，首要目标是降低LDL-C水平。对于冠心病患者的二级预防，LDL-C≥2.60mmol/L即应同时开始治疗性生活方式改变和降脂药物治疗，并积极纠正其他危险因素。糖尿病是冠心病的等危症，理想的LDL-C水平为＜2.60mmol/L,如高于此值也应开始干预。所以不能仅看检验数据,必须与患者的疾病和症状结合做出判断.这是药师在参与临床药学工作中必须要注意的,面对是个体患者,不是检验报告单数据和药物说明书.（4）高密度脂蛋白－胆固醇(HDL-C)：它在生理上起着将肝外组织的胆固醇运送到肝脏的运载工具的作用，从而使外周组织中衰老的细胞膜中的胆固醇