1、临床中医家周次清之冠心病.doc

冠心病

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病，是西医学病名。中医学文献中所记述的"胸痹"、"心痛"、"真心痛"、"厥心痛"、"卒心痛"等，非常类似冠心病的临床表现。早在《内经》中就有类似本病的记载。《素问·脏气法时论》曰："心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。"《灵枢·经脉》曰："是主心所生病者，目黄，胁痛，臑臂内后兼痛厥，掌中热痛。"这些描述与心绞痛的症状、部位以及放射痛的表现是相吻合的。《灵枢·厥病》中还记载有"真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死"，这与急性心肌梗死的临床表现是非常相似的。张仲景对该病做了进一步的描述，在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治篇》中指出："胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气等。《圣济总录》和《类证活人书》中有如下记载，"包络之痛，痛于两乳中，鸠尾之间，即膻中也"，"胸痛者，胸痹痛之类也......胸膺两乳间刺痛，甚则引背胛或彻背膂"，具体描述了心绞痛的典型部位。由此可见中医学对该病认识的渊源之深及其科学性之一斑。
【病因病机】
中医对于冠心病的研究基本始于20世纪60年代，当时对其病因病机的认识，主要遵循张仲景《金匮要略》中所言："夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。"随着研究的不断开展，到20世纪70年代则开始认识到"心血瘀阻"是冠心病的主要病机。然而导致心血瘀阻的原因是多方面的，归纳起来，其病因病机主要有以下几个方面。
1．寒邪侵袭
寒邪侵袭人体，凝滞血脉，心血瘀阻，则胸痹而痛。《素问举痛论》日："经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。"王叔和《脉经》亦日："厥心痛者，乃寒气客予心包络也。"《杂病源流犀烛》指出："大寒能犯心君......素无心病，卒然大痛无声，咬牙切齿，舌青气冷，汗出不休，手足青至节，冷如冰，是为真心痛。"然而从临床来看，寒邪在本病的发生发展中只是一种诱发因素，其本质在于机体的阳气虚弱。由于素体阳气虚弱，则容易感受外在寒邪的侵袭，而使病情诱发或加重。如《诸病源候论》说："寒气"因虚而发"之"虚"，就是指机体的阳气虚弱。著名中医学家岳美中亦认为冠心病的病因主要有内外两方面："内因是由于机体阳气素虚，寒气聚于胸中，久留不去，导致胸阳办微；外因为寒气侵袭，形成一种凝血病。"根据北京地区刘冠心病心绞痛发病因素的调查，其冬季发病者占74．7％，以及吉林医科大学调查的因阴雨寒冷诱发心绞痛的占65．1％，说明寒邪是冠心病心绞痛发作的重要诱发因素。
2．七情内伤
对于七情致病，中医学早就有精辟的论述。七情内伤塌易导致气血的运行障碍，从而造成心气郁结，心血瘀阻而腌痹心痛。如《内经》指出："忧愁思虑则伤心。"又日："思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。"《沈氏尊生书》指出："何言乎心痛由七情也?经云：'喜则气散，怒则气上，忧则气沉，思则气结，悲则气消，恐则气下，惊则气乱。'除喜之气能散外，余皆是令心气郁结，而为痛也。"又云："七情之伤，虽分五脏，而必归于本心。"
由于心主血脉而藏神，所以当心情舒畅时，则气血和调，营血通畅。若七情影响于心时，其中喜则伤心，过喜可使心气耗散而不藏，其余怒、忧、思、恐等皆令心气郁结，心气郁结则气血不行。若七情影响于肝，肝在志为怒，若情志抑郁或忿郁恼怒，致使肝脏气机郁滞，疏泄功能失常，不能维持气血的正常运行而致气滞血瘀。若七情影响于脾，或肝气乘脾或木不疏土，则脾失健运，痰湿内生，阻塞脉络，痹阻心气心血而导致本病的发生。有人认为，这种痰湿颇似脂肪代谢障碍，脂质沉积与浸润，损伤冠状动脉内膜，产生粥样化斑块，脉络狭窄，心肌缺血缺氧，从而导致冠心病的发生。有研究发现，长期精神紧张、焦虑，可使血管痉挛、血压升高。情绪急躁、容易激动的人比心平气和、遇事不慌不忙的人血液胆固醇水平为高，冠心病发病率也高。另据报道，长期的精神刺激可使血小板聚集、儿茶酚胺升高、血管收缩、血压升高、心率增快、心肌耗氧量增加。而且冠状动脉对情绪的刺激非常敏感，当发怒时，冠状动脉会发生收缩或痉挛，从而引起心绞痛甚至心肌梗死。
3．饮食失节
中医认为饮食失节、饥饱无度可以造成脾胃功能紊乱，从而引起心痛。如《奇效良方》谓饮食失节"使脏气不平，痞塞于中，饮食遁注，变乱肠胃，发为疼痛"。中医认为胃与心的部位相近，"胃络通心"，因此很多脾胃的疾病可以影，响到心脏，而心痛亦可影响到脾胃。所以，有时胃脘痛与心痛很难区别。中医在治疗这类心痛时，除了采用相应的方药外，还强调不要马上进食，必须等心痛完全控制后，方可少少进食，否则会立即诱发"心痛"。如朱丹溪说："若痛方止便吃物，还痛，必须三五服药后，方吃物。"这种临床经验与西医学的观点是一致的。因为当心绞痛发作