慢性乙型肝炎防治指南.doc

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慢性乙型肝炎防治指南
中华医学会肝病学分会、感染病学分会
【关键词】肝炎，乙型，慢性；治疗；预防；指南TheguidelineofpreventionandtreatmentforchronichepatitisBChineseSocietyofHepatologyandChineseSocietyofInfectiousDiseases,ChineseMedicalAssociation.【Keywords】ChronichepatitisB;Treatment;Prevention;Guidline【Firstauthor'saddress】42DongsiXidajie,Beijing100710,China慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了本《指南》。其中推荐的意见所依据的证据共分为3个级别5个等次[1]，文中以括号内斜体罗马数字表示。本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。一、病原学乙型肝炎病毒（HBV）属嗜肝DNA病毒科（hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。HBV侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去外膜（envelope），穿入肝细胞质内，然后脱去衣壳(capsid)，部分双链环状HBVDNA进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA(cccDNA)，然后以cccDNA为模板，在宿主RNA聚合酶II的作用下，转录成几种不同长短的mRNA，其中3.5kb的mRNA含有HBVDNA序列上全部遗传信息，称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板，在HBVDNA逆转录酶作用下，合成负链DNA；再以负链DNA为模板合成正链DNA，形成子代的部分双链环状DNA，最后装配成完整的HBV，释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA也可进入肝细胞核内，再形成cccDNA并继续复制。cccDNA半寿(衰)期长，很难从体内彻底清除[1,2]。HBV含４个部分重叠的开放读码框(ORF)，即前-S/S区、前-C/C区、P区和X区。前-S/S区编码大(前-S1、前-S2及S)、中(前-S2及S)、小(S)3种包膜蛋白；前-C/C区编码HBeAg及HBcAg；P区编码聚合酶；X区编码X蛋白。前-C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴性变异株。前-C区最常见的变异为G1896A点突变，形成终止密码子(TAG)，不表达HBeAg。BCP区最常见的变异是A1762T/G1764A联合点突变，选择性地抑制前-CmRNA的转录，降低HBeAg合成[3]。P基因变异主要见于POL/RT基因片段(349～692aa，即rt1～rt344)。在拉米夫定治疗中，最常见的是酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸(YMDD)变异，即由YMDD变异为YIDD(M204I)或YVDD(M204V)，并常伴有L180M变异，由于受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株[4](Ⅰ)。S基因变异可导致隐匿性HBV感染(occultHBVinfection)，表现为血清HBsAg阴性，但仍有HBV低水平复制(血清HBVDNA常<104拷贝/ml)[5]。根据HBV全基因序列差异≥8%、或S区基因序列差异≥4%，可将HBV分为A～H8个基因型；各基因型又可分为不同基因亚型。A基因型慢性乙肝患者对干扰素治疗的应答率高于D基因型，B基因型患者高于C基因型[6](Ⅰ)。基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未定论。HBV易发生变异。在HBV感染者体内，常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种（quasispecies），其确切的临床意义有待进一步证实。HBV的抵抗力较强，但65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸、碘伏也有较好的灭活效果。二、流行病学乙型肝炎(简称乙肝)呈世界性流行，但不同地区HBV流行的强度差异很大。据世界卫生组织报告，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)[7]