慢性乙型肝炎防治指南.docx

对中国、欧洲及亚太地区的新版《慢性乙型肝炎防治指南》的纵向比较
09级临床一班冯烨90905149
一、中国2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》较2005年版《慢性乙型肝炎防治指南》的更新
自2005年版《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称为2005年版指南）发布以来,关于慢性HBV感染的多项研究有了新的数据,特别是亚洲及中国人的研究数据。2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称为2010年版指南）对2005年版指南进行了多项更新和修正，现概括如下：
1.2005年版《慢性乙型肝炎防治指南》关于自然史的描述为免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低(非)复制期,在2010年版指南中增加了再活动期。
2.2010年版指南在自然史部分明确指出,慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者的肝硬化发生率与感染状态有关。同时突出,肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关,HBVDNA是独立于HBeAg和丙氨酸氨基转移酶(ALT)以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素。
3.2010年版指南在实验室检查部分,关于HBVDNA的检测删除了定性检测只保留了定量检测,增加了该检测用于治疗适应证的选择,并增加了HBVDNA检测值可以IU/ml表示。
4.2010年版指南在实验室检查部分,增加了抗-HBcIgM亦可见于慢性乙型肝炎急性发作。
5.2010年版指南在实验室检查部分,合并了基因型和HBV耐药突变株检测,并删除了2005版指南中的PCR微量板核酸杂交酶联免疫法，删除了目前国内尚无经国家食品药品监督管理局(SFDA)正式批准的HBV基因分型试剂盒。
6.2010年版指南在影像学诊断部分,增加了肝脏弹性测定。

详述如下：
1．自然史
汇总以往的研究,都有不同比例的感染者在自发HBeAg转换后出现HBVDNA再次增高,ALT增高,抗-HBe阳性。故把自然史人为地分为4个期,有两点应该注意:
(1)并不是每一个感染者都出现4个期,新生儿时期感染者,多数有较长的免疫耐受期,然后进入免疫清除期，但也可能发展至低复制期而长期缓解，也可能出现再活动,即具有典型的4期表现。而青少年和成年时期感染HBV,多无免疫耐受期,而是直接进入免疫清除期,其中大部分可自发清除HBV,仅少数(约5%~10%)发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。
(2)把自然史人为地分为4个期是为了便于指导临床的实际工作,即对于免疫清除期和再活动期的患者应该给予治疗,而免疫耐受期和低复制状态的感染者应该随访和观察。其依据是:免疫耐受期的感染者疾病进展缓慢,没有治疗的必要性;低(非)复制期则预后较好,甚至有部分感染者出现HBsAg清除,没有治疗的必要。

2．实验室检查
实验室检查包括:1生物化学检查;2HBV血清学检测;3HBVDNA基因型和变异检测。
2.1关于HBVDNA检测,2010年版指南删除了定性检测,只保留了定量检测，其依据是:
(1)现有HBVDNA定量检测试剂的敏感性已经达到甚至超过既往定性检测试剂,并且能够满足临床抗病毒治疗和临床药物试验的需求，临床工作中采用敏感的检测方法并不局限于国产或进口试剂,但需达到对敏感性要求。
(2)HBVDNA定量检测及其动态变化对慢性乙型肝炎初始治疗方案的制定、治疗监测与预后评价具有非常重要的意义。我国2010年版指南推荐将HBVDNA定量检测结果用于临床抗病毒治疗监测。HBVDNA定量还是抗HBV治疗疗效判断的最重要指标。
2.22010年版指南增加了HBVDNA定量检测用于慢性HBV感染治疗适应证的选择,并在适应证中指出抗病毒治疗的HBVDNA阈值是（1）HBeAg阳性的慢性乙型肝炎,HBVDNA≥105拷贝/ml(相当于20000IU/ml)。(2)HBeAg阴性的慢性乙型肝炎,HBVDNA≥104拷贝/ml(相当于2000IU/ml)；代偿性肝硬化患者,HBVDNA≥103拷贝/ml。(3)达不到上述阈值,但持续HBVDNA阳性,有肝组织学炎症,疾病进展的证据,失代偿性肝硬化等患者。
对于HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙型肝炎以及肝硬化采取不同HBVDNA阈值的原因是HBeAg阴性患者往往病毒载量低于HBeAg阳性患者。而失代偿性肝硬化的抗病毒治疗是延缓和逆转疾病进展,减少肝移植后复发和再感染的基本治疗。
2.32010年版指南中增加了HBVDNA的检测值可以IU/ml或拷贝/ml表示,根据检测方法的不同,1IU相当于5~6拷贝。重要的是,对于任何一个试剂都要知道设定报告单位的依据是什么,如果以IU/ml为报告单位,则应该有根据WHO标准溯源的标准品。
2.42010年版指南在实验室检查部分还增加了抗-HBcIgM亦可见于慢性乙型肝炎急性发作;合并了基因型和HBV耐药突变株检测,并删除了2005年版指南中的PCR微量板核酸杂交酶联免疫法,其