重型肝炎的诊治进展.ppt

重型肝炎的诊治进展一、概述在我国引起重型肝炎的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。
在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。
儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。全球HBV流行的影响老年人病毒性肝炎的特点重型肝炎发病率高、病死率高、预后差。
生理功能下降，肝脏再生能力差，解毒能力、蛋白合成能力及肝糖原、维生素、药物等的代谢功能均降低。
心肾等重要器官又有潜在性病变
免疫功能低下，易发生各种感染
内环境调节功能差，易发生水电解
质平衡紊乱。原发性肝损伤
（一）、原发性损伤
1、免疫损伤
免疫反应造成的损伤在肝衰竭的发生中起
至关重要的作用。
HBV致肝损伤以细胞免疫为主、体液免
疫为辅
通过分泌穿孔素
等细胞浆颗粒和
Fas/FasL或TNF/TNF
受体系统等路径而导致
大量肝细胞坏死
和凋亡
CTL肝细胞凋亡
2、病毒本身的作用
HBV重叠HAV、HCV、HDV感染;
HBVS基因变异、前C区基因变异和C基因启动子变异均易加重肝细胞损伤引起肝功能衰竭;
免疫抑制诱导性爆发性肝衰竭的成因是在严重免疫抑制状态下HBV在肝细胞内的过度表达。（二）、继发性损伤
内毒素血症发生原因
—肠源性内毒素产生过多
—肝内Kupffer细胞清除内毒素能力降低
肠源性内毒素内毒素还可通过以下途径致肝损伤
降低肝脏腺苷酸水平和三磷酸腺苷/二磷酸腺苷的比值，使能量代谢障碍；
下调清道夫受体的表达，降低巨噬细胞的吞噬功能、致内毒素滞留于体内，导致肝脏发生微循环障碍；
和脂多糖结合蛋白形成复合物后与巨噬细胞表面受体（CD14）结合，使巨噬细胞释放各种肝损伤因子和细胞因子；
诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒细胞；
上调共刺激分子CD80与CD86在肝细胞表面的表达，参与导致大块肝细胞坏死的炎症过程；
作用于肝窦内皮细胞及微血管障碍，导致缺血缺氧性损伤。三、分类《病毒性肝炎防治方案》（二）、亚急性重型肝炎
以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周。
出现极度乏力，消化道症状明显。
黄疸迅速加深，每天上升≥17.1umol/L或血清胆红素大于正常值10倍。
PTa<40%并排除其它原因者。
首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称腹水型。
（三）、慢性重型肝炎
慢性肝炎或肝硬化病史；
慢性乙型肝炎病毒携带史；
无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等），影像学改变（如脾脏增厚等）；
肝穿刺检查支持慢性肝炎；
慢乙型病毒性肝炎或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其它肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其它型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。
慢重肝起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准。亚急重和慢重肝分三期分类《肝衰竭诊疗指南》四、诊断五、治疗（一）、一般支持治疗（二）、针对肠源性毒素（三）、抗炎、抗氧化、保护肝细胞、促进再生易善复
易善复主要含多烯磷脂酰胆碱，与重要的内源性磷脂一致。它们主要进入肝细胞，以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合，促进胆汁分泌。促进肝组织再生。
思美泰（丁二磺酸腺苷蛋氨酸）还原性谷胱甘肽
是含有巯基（SH）的三肽类化合物（谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸），主要提供巯基。

促肝细胞生长因子（HGF）
刺激肝细胞DNA合成而促进肝细胞再生。
抑制TNF的释放，减轻肝细胞坏死。前列腺素E1(PGE1)
通过蛋白激酶系统解除核内组蛋白对DNA合成的阻遏，促进肝细胞再生。
提高肝细胞内CAMP水平抑制磷酸酯酶对肝细胞损害。
抑制内毒素诱导单核-巨噬细胞释放TNFα等炎性细胞因子以减轻肝细胞损害。
拮抗血拴素，扩张小血管，改善肝、肾循环，降低肝肾综合症的发生率。甘草素制剂
通过抑制磷脂酶A2的活性，阻断花生四烯酸在起始阶段的代谢水平，抑制前列腺素、白三烯等炎性介质的释放，保护肝细胞膜。
甘草甜素抑制经典途径的激活而具有抗补体活性的作用。
甘草甜素是一种具有多种生物活性三帖皂苷，有较强的促肾上腺皮质激素(ACTH)样活性。
其衍生物甘草次酸具有抑制11β2HSD酶的作用，从而使血浆氢化可的松的水平提高，发挥其类固醇样作用。（四）、抗病毒治疗治疗（五）、免疫调节治疗（六）、防治并发症脑水肿
有颅内压增高者，给予高渗脱水剂，20％甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用；
襻利尿剂;
人工肝支持治疗。

肝肾综合征
大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入；
限制液体入量，24h总入量不超过尿量加500～700ml；
肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素(terlipressin)等药物，但