经皮撬拨复位外固定治疗累及距跟关节的跟骨骨折11例.doc

经皮撬拨复位外固定治疗累及距跟关节的跟骨骨折11例
更新日期：2010-10-08王全收汪汉民于鹏孙义富邓武昌

自1990年7月以来,我科收治严重跟骨骨折11例14足。现报告如下。

临床资料
1.一般资料:本组11例14足,其中男7例,女4例;年龄18～47岁,平均29.7岁。3例系车祸辗挫伤,余为高处坠落伤。左足4例,右足10例,双足3例;除2例合并足背皮肤撕脱伤外,余为闭合骨折。伤时合并腰椎压缩骨折3例,同时合并骨盆骨折、外踝骨折各1例。受伤距整复时间均在3天以内。
2.临床表现及X线检查:本组患者均表现足跟疼痛难忍,行走及负重困难,明显触痛,踝关节及距跟关节活动明显受限,足弓高度明显降低。跟骨常规轴位片、侧位片,均可发现原始骨折线波及距跟关节面。按照Paley等［1］分型:舌型骨折5足,中央塌陷型8足(其中4足伴部分粉碎),粉碎骨折1足。X线片示足纵弓塌陷,Bhler角均减小,其中10足小于20°,4足小于0°;距跟后关节面不平行,临界角增大10足。
3.治疗方法:对于合并多发伤者,待情况许可后再处理跟骨骨折。患者俯卧于X线透视床上,腰麻效果满意后,在跟骨结节相当于跟腱附着处,用一根粗斯氏针纵行打入骨舌状骨块内,屈曲膝关节,透视监控下拨正距跟关节下方旋转的跟骨骨折块,将塌陷的骨折块撬起,矫正结节块与载距突块的位置关系,以恢复Bhler角。然后将钢针慢慢折弯,利用钢针的弹力继续维持已恢复的Bhler角,将钢针包埋于石膏靴内,鼓励患者经常进行足趾及踝关节的功能锻炼,直到疼痛缓解,肿胀消退。4～6周后复查X线片,证明复位良好的骨愈合,即拆除石膏,拔除钢针,换石膏托继续固定2周后,复查X线片示骨折线模糊,可下地行走。

结果
全部病例获随访,时间6个月～2年,平均1年4个月。根据患者3个月后的主观感觉、足跟外形、踝关节活动度及治疗后X线表现,按照顾湘杰等［2］报告的疗效评定标准评定,随访结果见附表。
根据附表计算,五项指标平均优良率为81.4%。14足中除1足踝关节活动度稍差外,其余均疗效果满意。

附表11例14足治疗效果统计(例)

指标优良中差优良率(%)
主观症状9
3
2
0
85.7

足部外形103
1
0
92.8
踝关节活动度5
6
2
1
78.6

Bhler角10
2
2
0
85.7

临界角1
8
4
1
64.3

讨论
1.跟骨骨折常由高处坠落伤所致。累及距跟关节面的跟骨骨折最主要的后遗症是外伤性平足、距跟关节创伤性关节炎、后足及踝关节僵硬、足跟外形改变、行走步态异常。该骨折的治疗应基于对后遗症的充分估计,其治疗方法很多。Bhler曾报告在跟骨结节下方及胫骨下1/3处各横穿一钢针,行牵引及反牵引,以期恢复Bhler角和距下关节的吻合。该方法较复杂,结果并非很满意。Palmer提出切开复位的主张,Gallie首先提倡早期行距下关节融合术［3］。Thompson［4］认为,对这类患者早期行距下、跟骰及距舟三关节固定术。
2.对本组病例,笔者采用麻醉下经跟骨结节轴位穿针、经皮撬拨整复距跟关节面及Bhler角,然后将钢针折弯,弹性固定包埋于石膏内。患者主观效果满意,足跟外形接近正常,无穿鞋困难,踝关节活动度多数优良。笔者认为,重建Bhler角、整复距跟关节面和临界角是该骨折治疗的关键,而Bhler角的恢复可作为闭合复位距跟关节面效果满意的重要标准。对本组病例,笔者均耐心整复Bhler角,使其恢复至30°,故治疗前后Bhler角和临界角有显著改变,疗效满意。与其他切开复位及关节固定术相比,此法可认为是一种简单易行的方法。
作者单位:王全收汪汉民于鹏孙义富邓武昌462000漯河市第三人民医院骨科

参考文献
［1］PaleyD,HallH.Calcanealfracturecontroversies:CanweputHumptyDumptytogether?OrthopClinNorthAm,1989,20∶665-667.
［2］顾湘杰,章永德,任颂扬,等.累及距跟关节的粉碎性跟骨骨折的亚急诊手术治疗.中华骨科杂志,1992,12∶190-193.
［3］王亦璁,孟继懋,郭子恒,等主编.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社,1991,750-755.
［4］ThompsonKR.Treatmentofcomminutedfractureofthecalcaneusbytriplearthrodesis.OrthopClinNorthAm,1973,4∶189-190.