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胫骨平台骨折的手术治疗进展
中国矫形外科2014-10-12HYPERLINK"javascript:void(0);"发表评论HYPERLINK"javascript:void(0);"分享
作者：山东省文登整骨医院骨伤研究所张峻玮

胫骨平台是膝关节负荷结构，其骨折为关节内骨折，最常见于车祸和高处坠落伤，严重影响膝关节的功能和稳定性，近年来，随着诊断技术的发展，对胫骨平台骨折的认识愈发深入，更小的手术切口、更妥
善的手术入路，更恰当的固定方法及固定装置，大大减少了胫骨平台骨折术后并发症的发生。现从治疗原则、手术入路、固定方式等对胫骨平台骨折的手术治疗进行综述。
治疗原则
胫骨平台骨折是关节内骨折，治疗应该遵循关节内骨折的治疗原则，即平整的关节面、正常的力线、稳定的关节、充分的软组织愈合、功能范围的活动及最终不继发退行性骨关节炎。解剖复位、恢复关节面平整一直是关节内骨折治疗的首要目的，而关节面的不平整则被认为是后期发生创伤性关节炎的主要原因。
近年来，部分学者对此提出质疑，Marsh等认为:患肢远期疗效更取决于膝关节的稳定性，而非关节面复位。Watson等认为，尽管残存关节面不平整，但如果下肢整体力线能被维持，仍能获得优良的结果，维持力线较关节面的解剖复位对疗效起着更为重要的作用。
国内汤旭日等对29例胫骨平台骨折非解剖复位后患者膝关节功能的研究证实:与关节面不平整相比，关节不稳定及力线不良是导致关节迅速破坏的更主要的不良应力，并进一步指出胫骨平台骨折要获得良好的治疗效果首先要恢复膝关节的稳定性，其次是恢复膝关节良好的力线，再者在保护膝关节软组织情况下恢复关节面的解剖复位。
最近的临床研究表明:由于半月板在关节内的衬垫作用，胫骨平台骨折不同于其他关节内骨折，未达解剖复位而残存轻中度关节面台阶对膝关节功能影响不大，而通过骨折复位恢复下肢的正常力线及膝关节的稳定性，保留半月板则对膝关节功能有着至关重要的影响。虽有上述理论的提出，但目前尚缺乏进一步的实验和临床研究，且对胫骨平台骨折后关节面可接受的最大移位程度仍未达成共识。
手术入路和体位
手术入路的选择关乎术中操作及术后疗效，至关重要。传统胫骨平台手术入路包括胫骨前外侧手术入路，膝前正中手术入路，膝内侧或前内侧手术入路及联合入路。膝前正中切口和内外侧双侧切口用于治疗复杂胫骨平台骨折，均取得了很好的治疗效果，两者各有优缺点。
双侧切口有利于骨折复位，放置内固定，但其风险为切口间皮瓣坏死、伤口感染。而膝前正中切口可减少伤口感染风险，能比较好的显露胫骨关节面、交叉韧带和半月板，有利于骨折复位及韧带修补。但采用此切口对皮下软组织剥离较多，术后可能出现皮下组织液化坏死。前外侧切口是治疗胫骨平台骨折的标准入路，但此切口无法显露内侧及后内侧平台骨折，对后外侧平台骨折的显露亦欠佳。
由于局部血管神经的存在及腓骨的遮挡，对胫骨后外侧平台骨折的显露一直不甚理想。以往对其显露，一种是采用前外侧切口，通过前外侧切口探查后外侧骨块并对其复位固定，但由于无法直接显露后外侧骨块，治疗效果欠佳，另外一种方法是行腓骨截骨，以暴露骨折断端，虽有较好的治疗效果，但存在创伤过大、损伤局部血管神经之可能性。
近年来，针对胫骨后外侧骨折，各种改良入路被提出，储旭东等采用经腓骨小头上方入路治疗胫骨平台后外侧髁骨折取得良好的治疗效果，JohnsonEE等采用扩大Tscherne－Johnson入路，通过对Gerdy结节行截骨外翻，获得对外后侧平台的显露，亦取得了良好的治疗效果。
Frosch等报道采用改良的外侧或后外侧入路治疗AOB3型、C1型、C3型胫骨平台骨折，该术式不切除腓骨头，可避免不必要的皮肤软组织及韧带肌肉损伤，尤其可保护腓总神经，中期临床效果确切。He等报道采用后路倒L形入路自后侧直接暴露胫骨平台双髁，直视下使用支撑钢板固定，即可显露胫骨平台后外侧骨块，亦可显露后内侧骨块，手术时间及术中失血量较前明显减少。
手术方式
内固定技术
目前胫骨平台骨折的固定方式已转换为生物学固定模式，手术的目的是恢复关节的外形轮廓、轴向对线、稳定性及其功能活动等。传统方法片面强调骨折固定的绝对稳定，因此骨折的生物学因素常常被忽视，为追求骨折断端的绝对稳定和位置的绝对解剖复位，往往手术切口大、暴露广泛、手术时间长，骨折断端的血运破坏严重，局部软组织损伤严重，后期并发症多。锁定钢板和MIPPO技术的出现改变了这一模式，其核心在于保护骨折愈合的生物学环境，尤其是保护断端的血液供应，取得了良好的治疗效果。
Big-gi利用MIPPO技术结合锁定接骨板治疗胫骨平台骨折取得了良好的效果，Ｒaza报道了利用微创接骨板治疗41例患者，也取得了很好的治疗效果，并指出老龄患者是后期治疗效果不理想的一个重要因素。目前对胫骨平台双髁骨折的固定方法