钢板内固定治疗跟骨关节内骨折.doc

钢板内固定治疗跟骨关节内骨折
赤峰市医院创伤骨科张海军 刘祥伟王斌峰等

跟骨骨折是临床上常见的复杂骨折，其治疗长期以来存在争议，预后多不太满意。近年来，随着SandersCT分型及内固定器材和手术方法的改进，对跟骨关节内骨折的手术治疗，已能取得较为满意的效果，减少或避免了并发症的发生。我科自2002年6月—2010年6月以来，应用钢板螺钉内固定手术治疗跟骨关节内骨折72例，临床效果满意。现报道如下：
资料和方法
1．1一般资料本组72例，男56例，女16例，年龄21—45岁。损伤原因：坠落伤48例，车祸伤20例，重物砸伤4例。合并腰椎压缩性骨折4例。全部病例均行CT扫描，按Sanders分型（1），Ⅱ型46例，Ⅲ型26例，损伤至手术时间5—13天，平均8天。
1．2治疗方法在连续硬膜外麻醉下，外侧“L”形入路，起于外踝尖上4cm，位于腓骨后缘及跟腱之间，切口在足跟以外踝中点处转弯作圆弧形延伸走行于外踝与足底之间，到达第五跖骨基底。从骨膜下翻起皮瓣，显露距下关节和跟骰关节，用三根克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨、距骨和骰骨后向上弯曲以扩大显露。跟腓韧带被掀起，腓骨肌腱连同腱鞘一同掀起，腓肠神经位于皮瓣之内，予骨折复位，必要时植入人工骨，跟骨钢板固定之。术后置引流片引流。常规预防感染处理.拆线后予主动功能练习。术后3—4天予扶拐下地负重约15kg至第六周以后逐渐增加负重至十二周后完全负重。
结果
患者随访5个月—14个月，平均8个月。除4例术后出现软组织问题，均为表浅皮坏死，经过换药后痊愈外，其余均未出现后遗症。随诊时依据美国足踝创伤协会的足部评分标准（AOFAS）评分，均达到优。
讨论
跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%（2）。跟骨关节内骨折约占跟骨骨折的70%。在治疗上各种方法较多，但为减少其骨折后遗症，大部分关节内骨折给予手术干扰应该是必要的。只有通过牢固的内固定才能尽早进行必要的关节功能锻炼，才能有效的减少或避免并发症、后遗症的发生。根据Sanders的分类，所有移位大于2mm的Ⅱ型和Ⅲ型骨折患者，估计软组织条件不会增加发生合并症的风险而且患者可以配合术后康复治疗的，都是手术的指征（3）。对于手术最佳的时机，许多作者认为最佳的手术时机是伤后5-10天。因为此时足部的肿胀已基本消退，皮瓣坏死的可能性减少，手术风险相对较低。对跟骨关节内骨折，不建议进行急诊手术。
对于跟骨关节内骨折的固定，许多人选择克氏针、克氏针+螺钉、螺钉+钢板。本组病例，作者均选用螺钉+钢板内固定。因钢板内固定较为牢固，术后可以进行早期关节功能锻炼及较早的负重，减少术后并发症的发生。这符合“AO”的“坚强固定”的原则。对于术中是否植骨问题，笔者认为不可拘泥，应术中根据钢板螺钉固定的牢固程度来决定，若经固定后，估计可以在术后早期允许患者进行关节功能锻炼，而不至于担心骨折发生移位则可不植骨，否则应当予以植骨以维持其稳定性。
有研究表明（4），影响跟骨术后伤口愈合因素有：1.BMI指数，即体重—体表面积比，它增高则伤口愈合时间延长。2.创伤至手术时间，时间越长越容易出现伤口问题。3.全层缝合，全层缝合使伤口坏死增加。4.术前吸烟也影响伤口愈合。5.骨折严重程度，越重越容易出现问题。同时病人的年龄，植骨的种类，全身疾患，（包括糖尿病）以及是否应用引流都影响伤口愈合。如果手术时伤口不可能闭合，可以采用延迟的一期闭合。在这一区域单纯植皮是不会成功的，而应采取游离组织移植，伤口裂开常见于切口拐角处。此时应给予换药治疗，如果不成功，则应尽快采用游离组织移植覆盖以避免发生骨髓炎。根据我们的经验，跟骨骨折切口复位较易出现切口拐角处的皮缘坏死，但大多数情况下，经过换药就可愈合，而不会发生严重情况。
从术后第三天或第四天，对于骨折已进行牢固固定的病人，可令其拄拐下地，患足部份负重15Kg直到第六周。到第十至十二周，令患者增加负重，如果患者能够承受，可以让其完全负重。对于有大的植骨块的患者，部分负重应延长到三个月。康复练习包括等长收缩练习，协同练习，本体感受的神经肌肉及筋膜组织练习和步态控制。手法治疗距下关节以及所有相邻关节对于增加总的活动度是很重要的。
总之，跟骨关节内骨折是一种很复杂的骨折，对它的手术治疗，要求术者有丰富的相关手术经验，要对患者病情有充分的了解，在X线平片检查的基础上，应当进行CT扫描，以正确评估跟骨后关节面的损伤情况，并指导治疗。Sanders分型是一种简便而实用的跟骨关节内骨折的分型方法，对于术前术后的评估有一定的指导意义。
参考文献
1、RobertSA,Complexfootankletrauma.Philadelphia:Lippincott-Raven,1999:127-35.
2、胥少汀.葛宝丰.徐印坎.实用骨科学.第二版.人民军医