手术_3594 胫骨干骨折交锁髓内针固定术.pdf

【编号】3.5.9.4
【手术名称】胫骨干骨折交锁髓内针固定术
【英文名称】internalfixationoffracturesofthetibialshaftby
interlockingnail
【别名】胫骨骨折交锁髓内针固定术
【ICD编码】79.3613
【概述】
胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%。其中以
胫腓双骨折最多，胫骨骨折次之，单纯腓骨骨折最少(图3.5.9.4-0-1，
3.5.9.4-0-2)。

胫骨干上1/3呈三棱柱形，下1/3为四方形，中1/3是两端移行部位，较细
弱。胫骨干骨折受直接外力较多，当重物撞击或压轧小腿时，骨折发生在外力作
用部位，常合并同水平腓骨骨折。间接外力如小腿受屈折或扭转力，易在胫骨中
下1/3交界处发生骨折，多数是斜形或螺旋形。胫骨下1/3直接位于皮下，该部
骨折易为开放性。
小腿主要以胫骨承重，胫骨上下承重关节面与胫骨干的轴线垂直。胫骨干有
任何程度成角畸形均可使关节面倾斜，如果胫骨干骨折在旋转或成角位畸形愈
后，势必使膝和踝功能失调，行走不便。成角和旋转畸形均使关节易继发创伤性
关节炎，治疗时须注意保持骨折的正确对位和对线。胫骨中下段直接位于皮下，
周围软组织少，血供不佳。一旦骨折，滋养动脉多随之断裂，骨折远侧段血供主
要依靠骨膜动脉，血供较少骨折不易愈合。开放复位时，由于剥离骨膜，仅有的
骨膜动脉有时也遭破坏，使骨折愈合过程缓慢，甚至不愈合。
胫腓骨与骨间膜在小腿构成四个筋膜间隔，这些间隔被骨性结构，骨间膜或
(及)深筋膜所包绕(图3.5.9.4-0-3，3.5.9.4-0-4)。骨折后的血肿及肌肉挫伤
后的进行肿胀均可使间隔内压力增高，缺乏弹性的筋膜如果仍保持相对完整，则
此种高压难以释放而发生筋膜间隔综合征。小腿筋膜间隔综合征是胫腓骨闭合性
骨折极为严重的并发症。某些不恰当的治疗可能会导致或加重筋膜间隔综合征，
造成血循环和神经功能障碍。严重者甚至发生肢体缺血性坏死。因而在临床诊治
中需引起足够的重视。

与发生在身体其他部位的骨折一样，胫骨干骨折的治疗也可分闭合复位外固
定，外固定架固定及开放复位内固定三类。随着内固定材料和技术的不断发展及
人们对骨折后功能恢复时间及程度要求的不断提高，开放复位内固定有逐渐增多
的趋势。胫骨干骨折的影像表现见下图(图3.5.9.4-0-5～3.5.9.4-0-7)。

交锁髓内针(又称插销髓内针、加压髓内针)用于治疗胫骨干、股骨干骨折是
近二十年来开展的一种比较新的方法。其优点在于能够控制骨折部位的旋转剪力
及纵向加压等，有利于骨折愈合，软组织剥离少于钢板内固定。但操作要求较高，
需要C-臂X线电视透视机监视。
【适应证】
闭合不稳定型或轻度粉碎型胫骨骨折。
【禁忌证】
靠近胫骨两端及严重的粉碎型骨折。
【术前准备】
选择合适的髓内针，其长度可测量健侧胫骨结节至内踝的距离。如为开放性
骨折，术前应静脉输注抗生素。
【麻醉与体位】
硬膜外麻醉。仰卧位，患肢屈髋45°，屈膝90°。
【手术步骤】
1.切口在髌腱内侧纵切口，长约5mm。
2.显露切开皮肤及皮下组织，将髌腱向外侧牵开，显露胫骨结节上端，但
不切开关节囊(图3.5.9.4-1)。

3.整复骨折、交锁髓内针固定：①如为闭合骨折，可在X线电视透视下闭合
手法复位。②如为开放性骨折，则应彻底清创，然后将骨折复位。③胫骨上端钻
孔：用三棱锥在胫骨结节平面近髌韧带处沿胫骨纵轴钻孔，直到胫骨干髓腔内(图
3.5.9.4-2)。④置导针：将一钝头导针插入胫骨髓腔通过骨折处至胫骨骨干远端。
导针应居于髓腔中心。此时应进行X线透视核实。⑤扩大骨髓腔：选用较髓内针
直径粗1mm的弹性髓腔锉套入导针，扩大胫骨中段狭窄部位髓腔。并通过骨折线
直到骨干远端。如有骨折碎片则停止扩大，将髓腔锉推过碎骨片处，进入远端骨
干再扩大髓腔(图3.5.9.4-3)。

4.打入髓内针。将弹性髓腔锉拔出，保留导针于髓腔内，沿导针导入髓内更
换管，维持骨折复位。用直径4mm的平头导针置换原导针并移除更换管。将选好
的髓内针连接打入器将髓内钉套上导针逐渐打入胫骨骨髓腔，注意髓内针两端的
螺钉孔应恰好对准胫骨侧面(图3.5.9.4-4)。当髓内针远端接近骨折处应在X线
透视下重新整复骨折。轻敲髓内针进入骨折远端，一旦进入后，即将导针拔掉。

5.拧入交锁螺丝钉在X线电视透视下，在与髓内针侧孔对应的两端做小切
口，长2～3cm，直达骨膜。用手摇钻或电钻通过套筒打通与髓内针侧孔对应的
胫骨内、外侧骨皮质。选择合适的螺丝钉，先上远端的2枚，使骨折端加压靠紧
后，再上近端的2枚(图3.5.9.4-5)。如果骨折比较接近骨干两端，交锁螺丝钉
仅在骨折一端固定2枚即可，另