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冠心病的抗栓与溶栓治疗.pdf

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冠心病的抗栓与溶栓治疗冠心病的抗栓与溶栓治疗 广州市第一人民医院广州市第一人民医院 李广镰李广镰 内容提要内容提要 概述概述 抗血小板治疗抗血小板治疗 抗凝治疗抗凝治疗 溶栓治疗溶栓治疗 抗栓治疗与出血抗栓治疗与出血 历史：历史： 冠心病的发现冠心病的发现 z1772年，Heberden 首先清楚描述心绞痛 z1892年，Osler 提出心肌梗塞的概念 z1910年，Obrastzow等 描述了AMI的临床表现 z1912年，HerricHerrickk 发现猝死病人的冠脉中有血栓 z追本溯源， 冠心病的死亡主要是血栓造成的 抗栓治疗是正本清源之举 血栓栓塞性疾病是人类死亡和病残的首要原因血栓栓塞性疾病是人类死亡和病残的首要原因 抗栓治疗的最佳时段血栓的形成堙塞堵水ACS的有效治疗手段 血小板激活„ 抗血小板治疗„Anti-ischaemicagents 主犯 —急/慢性期-Beta–blockers -nitrates 血小板激活/聚集-nitrates -CCB 血栓形成的“主犯 „Anti–coagulants –UFH 抗凝治疗 --LMWHs —急性期（2-8天） 帮凶–Fondaparinux 血小板聚集抗 抑制凝血酶–Bivalirudin 纤维蛋白原—纤维蛋白栓 血栓形成的“帮凶”„Anti-plateletagents治 –ASA 疗 溶栓治疗–Clopidogrel 纤维蛋白形成–GPIIbIIIaInhibitors —急性期（0-6小时）–GPIIbIIIaInhibitors 溶解已形成的血栓团伙„reperfusionstrategy 血栓形成的“团伙”--fibrinolytic --Revascularisation 血拴形成 抗栓抗栓//溶栓治疗的药物溶栓治疗的药物 氯吡格雷 普拉格雷 抗血小板治疗GPIIb/IIIa拮抗剂 急/慢性期替卡格雷 血小板血小板 ADP激活聚集 胶原 TXA2 内 皮阿司匹林 损 伤 凝血酶IIa纤维蛋白原纤维蛋白 生成活化 组织凝血 凝血酶原II直接凝血酶抑制剂 因子瀑布 抗凝治疗 Xa磺达肝癸钠THROMBUS 急性/ 亚急性期溶栓剂/介入手术 AT 溶栓治疗 普通肝素急性期 依诺肝素 冠心病抗栓治疗冠心病抗栓治疗2020年的变化年的变化 <19881988 1992 ASA1998 ASA+ ASA+2003 Heparin Heparin+ASA+ Anti-LMWH+ GPIIB/IIIAClopidogrel+ Intervention 心梗 心梗 / / 死亡 死亡16-20%12-15%8-12%6-10%4-8% WithpermissionfromChristopherCannon 内容提要内容提要 概述概述 Antiplatelets 抗血小板治疗抗血小板治疗 抗凝治疗抗凝治疗 溶栓治疗Anti- 溶栓治疗ASAClopidogrel抗血小板新药 GPIIb/IIIa 抗栓治疗与出血抗栓治疗与出血 血栓形成的主要参与者血栓形成的主要参与者 正常的内皮本身具有抗血栓能力 激活的血小板黏附聚集成血块抗抗血血小小板板治治疗疗是是抗抗栓栓治治疗疗的的基基石石！！ 激活的血小板提供了凝血反应的平台 抗血小板药物作用机理抗血小板药物作用机理 不同的抗血小板药物具有良好的协同作用不同的抗血小板药物具有良好的协同作用 氯比格雷 受体P2Y1 噻氯比啶受体P2Y 西洛他唑12 激活 GPllb/llla胶原凝血酶 (纤维蛋白原受体)TXA 环氧化酶 GPIIb/IIIa拮抗剂 ASA COX:环氧化酶;ADP:adenosinediphosphate;TxA2thromboxaneA2 SchaferAIAmJMed1996;101:199–209 阿司匹林拥有最多一级预防试验证据 J-PAD 2008致死性心脑血管事件降低 2323％％2007护士健康研究中期报告（n=79439,24年） CVD死亡下降38% 2005女性健康研究WHS(n=39876,10年） 非致死性心肌梗死下降23％首次脑梗死下降24% 2001一级预防方案PPP（n=4495，3.6年） 2009ATT心血管死亡下降44%，心血管事件降低23% 一级预防荟萃分析 1998血栓预防试验TPT（n=5499，6.8年） IHD发病率降低20% 1998高血压最佳治疗研究HOT（n=19193，3.8年） 1212％％心血管事件下降15%，心梗下降36% 糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS 1992心梗发生率降低28% 严重的血管事件下降12％ 1989美国内科医师健康研究PHS（n=2207