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护理病历首页

一般资料：
姓名：欧阳平入院日期：1998年6月10日9时
性别：男入院方式：平车入院
年龄：45岁病历记录时间：1998年6月10日
职业：职员病史叙述者：患者本人
民族：汉可靠程度：可靠
籍贯：上海市入院医疗诊断：急性前壁心肌梗死
婚姻：已婚主管医生：张明
文化程度：高中责任护士：肖珊
住址：上海市国政路56弄15号
现在健康状况：
（一）入院原因
主述：胸闷、胸痛13h。
现病史：患者缘于6月9日20：00许，饮酒及喝浓茶后，感觉胸闷不适，持续约5min自行缓解。10min后，无其他诱因再次出现胸闷，并伴胸痛及大汗不止，胸痛呈进行性加重，无放射痛，随即来院急诊就医。查心电图提示V1——V5导联ST段弓背上抬，诊断为急性前壁心肌梗死，立即静滴异舒吉、丹参等药，胸闷、胸痛症状略有缓解，并于6月10日9：00收入病区监护室。入院后给予极化液和扩血管药治疗，24h严密监护。
（二）日常生活规律及自理程度
饮食型态：对饮食无偏好，平时饮食规律，2~3两/餐，3餐/日。
休息睡眠型态：睡眠6~8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。
排泄型态：小便4~6次/日间；1~2次/夜间；24h约2000ml；大便干结，1次/2~3d。
个人穿着修饰与卫生情况：衣着整洁，卫生习惯良好。
日常活动与自理情况：需绝对卧床休息，日常活动及生活自理受限。
嗜好：嗜烟，180支/年，嗜浓茶，偶饮酒。性生活型态（婚育史）：已婚，育一子。
（三）体格检查
生命体征：T36.8°C；P72次/min；R22次/min；BP17.8/10.8kpa。
身高体重：因卧床暂时未测量（由平车推入病房）。
发育、营养、神态：发育正常，营养中等，全身毛发分布正常，色泽无异常。神志清楚，自动卧位，检查合作。
皮肤、淋巴结：全身淋巴结无肿大，皮肤无黄染及其他异常。
头面部：头颅无畸形、无压痛。眼睑无水肿、下垂，眼球运动自如，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。口唇稍有发绀，口腔粘膜无破溃、斑点及出血点，扁桃体无肿大。无龋齿、缺齿、义齿，齿龈正常。耳廓正常，乳突无压痛，外耳道无溢脓。
颈部：颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈回流征（一），甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称、无畸形，呼吸运动对称，语颤正常，叩之呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，未见心尖搏动，无震颤，心界无扩大，心率72次/min，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波，肠鸣音正常。腹壁软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，无移动性浊音。
脊柱、背部四肢：脊柱、四肢无畸形，活动自如，背部双侧肾区无叩击痛，关节无红肿，双下肢无水肿。肱二头肌、肱三头肌及膝反射均正常，巴彬斯基征（一），克尼格氏征（一）。
会阴部：无异常。
引流物及伤口：无。
（四）特殊检查与实验结果
9/6血生化：血钾3.7mmol/L；血糖7.1mmol/L。
血肌钙蛋白：阴性。
ECG：V1——V5的ST段弓背上抬。
10/6血心肌酶谱：CK2114U/L；CK—MB124U/L；LDH859U/L。
既往健康状况：
既往史：既往健康，否认有糖尿病、高血压病病史及外伤、手术史。
传染病史：否认结核、肝炎等传染病病史。
过敏史：否认有药物过敏或其他原因过敏史。
家族史：父母及儿子均体健，无兄弟姐妹。
心理状况：
（一）一般心理状态
表情痛苦，态度友好，对答切题，思维正常，判断正确，记忆力好，语言表达清晰，情绪较平稳，无感知障碍及沟通障碍，动作准确、协调。
（二）对健康与疾病的理解与认识
缺乏有关疾病的常识，不知如何预防疾病及保健，但认为“只要听医生的，病就能治好”。
（三）应激水平及应对能力
自己认为处世经验较丰富，家中大小事务均能作主，遇事不慌。表示生病后积极医治，结果听天由命，只是万一有三长两短，就苦了妻儿。
（四）性格特征
属独立外向型，主动健谈，好胜心强。
（五）个性倾向性
无宗教信仰，主张“自己的命运由自己主宰”。业余时间钻研电器修理，欲通过努力改变生活状况。
社会状况：
（一）主要社会关系及相互依赖程度
一家三口居住上海，与妻子、儿子感情深厚，是家庭精神、经济支柱。父母居住江苏丹阳，每年来往1~2次，关系融洽。
（二）社会组织关系与支持程度
原工作单位“八一铸造厂”已倒闭，现临时在“欧阳大厦”任保安。与领导、同事关系融洽。
（三）工作学习情况
积极要求上进，不满足于现状，自学电工技术，以求有新的发展。
（四）家庭及个人经济情况、医疗条件
享受公费医疗，个人约承担30%，经济状况不富裕，但基本无经济困难。
（五）生活环境与生活方式
居住环境宽松，工作之余以修电器、会朋友为娱，基本不参加