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某某人民医院病历续页

姓名：李**性别：男年龄：70病区：呼吸科床号：06住院号：12345678

2010.11.15.17∶50首次病程记录
患者李**，男，70岁，以“低热20天，胸闷、气短1周”为主诉入院。
20天前，患者受凉后出现低热，最高体温37.5℃，无咳嗽、咳痰、盗汗，无畏
寒、寒战、无关节痛及皮疹。在当地诊所给与“青霉素”等药物治疗未见好转。
1周前逐渐出现胸闷气短，在当地医院作B超检查提示“右侧胸腔积液”，给与
“抗炎、胸腔穿刺抽水及并对症治疗”无效。为进一步诊治前来我院；门诊以
“右侧胸腔积液性质待查”收住入院。发病以来，精神、饮食差，睡眠尚可，
大小便正常。既往患“高血压病”10年，血压最高190/110mmHg,间断服药治疗；
患“冠心病”5年，“未愈”。入院检查T.37.3℃，P.120次/分，R.22次/分，
Bp150/90mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位。皮肤、粘膜无异
常，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大等园，对光反射存在。
唇无紫绀，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状
腺无肿大。右侧胸廓饱满，语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减低，左侧呼吸音
正常。心界无扩大，心率120次/分、律齐，腹软，肝脾肋缘下未触及。脊柱、
四肢无异常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射阴性。B超检查
（2010.11.15）提示“右侧胸腔中等量积液”。初步诊断：1.右侧结核性胸腔积
液？2.右侧癌性胸腔积液？3.高血压病Ⅲ级，4.冠心病。诊断依据：1.老年男
性，2.低热、胸闷、气短，3.抗菌治疗无效，4.右胸积液征，5.B超提示右侧胸
腔积液。鉴别诊断：1.心功能不全：表现为胸闷、气短和胸腔积液，但多有颈
静脉怒张、肝大和双下肢水肿。2.低蛋白血症：全身多浆膜腔积液，双下肢水
肿，血浆蛋白明显减少。诊疗计划：1.完善相关检查，如胸水检查、胸膜活检、
PPD试验、胸部CT、肝功能等检查，2.使用患者长期口服降压药物控制血压，
3.加强观察与护理。住院医师：