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烧伤整形外科工作手册

第一章科室质量与安全管理

（一）烧伤整形外科质量与安全管理控制工作组

（二）烧伤整形外科质量控制小组成员职责

（三）科室医疗质量与安全管理工作制度

第二章科室各级医师岗位职责

（一）科主任职责

（二）总住院医师职责

（三）住院医师职责

（四）二级医师职责

（五）三级医师职责

第三章科室工作制度

（一）危急重病人抢救制度

（二）教学管理制度

（三）医疗差错、事故登记报告处理制度

（四）烧伤换药室管理制度

（五）烧伤病房的感染管理制度

（六）整形外科围手术期管理制度

第四章应急预案及工作流程

（一）火灾的应急预案及程序

（二）停电和突然停电的应急预案
（三）停水和突然停水的应急预案

（四）停中心吸引应急预案及程序

（五）停中心供氧应急预案及程序

（六）患者发生跌倒的处置预案及程序

（七）烧伤整形外科批量烧伤病人收治应急预案

（八）吸入性损伤的处理预案

（九）烧伤整形外科常见疾病诊疗

（十）烧伤整形外科常见操作

第五章手术管理相关资料

（一）手术风险评估制度

（二）手术安全核查制度

（三）手术过程管理规范

（四）手术后标本的病理学检查制度

（五）烧伤整形外科医疗技术分类分级管理

（六）烧伤整形外科已开展手术

第六章科室常见仪器操作

（一）心电监护操作流程

（二）微量泵注射泵操作流程

（三）输液泵使用操作流程
烧伤整形外科质量与安全管理控制工作组

组长：苏开新

副组长：刘哲伟

质控成员：陈军姚建朱娟玲林益春

科室医疗质量与安全管理小组职责

1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

健全科室质量管理组织，明确兼职质控人员；在质控小组组长的领导

下，制定具体质量控制工作计划。
2、科室医疗质量与安全管理小组的工作任务是监控本科室对各项核

心制度的执行、落实情况。

3、工作目标是科室全面质量管理及持续质量改进。

4、科室每年根据实际情况制定质量控制方案，根据科室学科特点对

本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果及时上报给质控科。

5、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，

遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、

投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》重点患者进行分

析和讨论，发现缺陷。针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出

改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医

疗质量的持续改进。

6、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面

的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

7、对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时

进行整改落实；有落实记录。

8、科室病历质量控制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病案率≥90%。

运行病历随时检查，每月必须对出科病历逐份把关，严格按照《浙江

省住院病历书写规范》和《浙江省住院病历书写质量评分标准》进行

评分，将其中的20份病历的分数上报医院质控科。
科室质量与安全管理小组管理制度

一、科室主任为本科室质量与安全管理第一责任人，护士长为本

科室护理单元质量与安全管理第一责任人，科室主任、护士长分别担

任本科室质量与安全管理小组组长、副组长，科室副主任或科室主任

指定医疗专业组组长担任副组长或本科室二级专项质量与安全管理

小组组长，与质量控制人员（非单纯病案质控员，含院感、综合安全

等）及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员组成本科室二级

质量与安全专项管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。

二、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全

面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护
理质量进行实时监控和全过程追踪评价。

三、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，

制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划，制定并完善科室质量

与安全管理相关制度并督促落实，对计划的实施进行全面分析、评价，

实现科室质量与安全工作的持续改进。

四、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动（含工作会

议），全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理薄

弱环节、漏洞，检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各

级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见。根据检查

情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进，下属各管

理小组不定期活动，科室质量与安全管理检查评价活动次数不小于1

次/周。

五、根据医院下达的质量与安全管理目标，收集、整理和分析科

室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关

质量管理方法