胸腰椎爆裂性骨折的治疗新进展.doc

胸腰椎爆裂性骨折的治疗新进展
现代生物医学进展2014-10-14HYPERLINK"javascript:void(0);"发表评论HYPERLINK"javascript:void(0);"分享
作者：包头医学院第二附属医院骨科赵锐

胸腰段是脊柱损伤的好发部位，胸腰椎爆裂骨折是临床上常见的脊柱外伤占脊柱外伤的10％～20％，其中以T11-L2节段最为常见。胸腰椎爆裂性骨折多由组合暴力所致，损伤严重，表现复杂，骨折后病人脊柱稳定性丧失，常合并脊髓马尾神经的损伤，致残率较高，目前国内外胸腰椎爆裂性骨折治疗方式的选择一直存在分歧和争议，本文就胸腰椎爆裂性骨折的诊治进展进行综述。
解剖特点及分类
胸腰段解剖结构特点
胸腰段在临床上一般指胸11-腰2段脊椎，此段结构有以下几个特点：
(1)胸椎与两侧肋骨和胸骨共同围成胸廓，这一解剖特点增加了胸椎的稳定性，同时使胸椎的屈伸活动和旋转活动相对减少，胸腰段成为活动的腰椎与固定的胸椎之间的转换点，躯干活动应力易集中于此；(2)胸腰段是胸椎的生理性后凸与腰椎的生理性前凸的衔接部；
(3)关节突关节面的朝向在胸腰段移行；
(4)胸腰段上半部分是脊髓的圆锥，损伤系上神经单位损伤表现为痉挛性截瘫，下半部分是马尾神经，损伤系下神经单位损伤，表现为弛缓性瘫；
(5)胸腰椎与周围的大血管等重要组织相邻。胸腰段脊柱在这些结构上的特点，构成胸腰段脊柱损伤发生率高的因素。
胸腰椎骨折的分类
理想的胸腰椎骨折分类系统应该能够简化骨折损伤病人病史，方便脊柱外科医生交流并指导治疗。同时分类体系应该全面、直观、使用方便。目前，还没有一种分类方法能够达到以上标准。从1929年Boehler第一次对胸腰椎骨折分类，随之，Nieholl，Holdsworth，Dennis，Magerl等相继提出了各自的分类系统。国内张光铂、金大地等人也作了类似的工作。其中，Denis和Magerl分型(AO分型)被广泛使用，近些年有些学者又提出了脊柱载荷分享分类。
AO分型
随着医学影像学的发展以及对于脊柱损伤机制和生物力学理解的深入，大家越来越认识到现有的分型系统无法充分理解脊柱损伤的独特机制。1990年Magerll和Gertzbein应用骨折分型的AO理念对脊柱骨折进行分型，基于损伤的主要机制分出3种主要的类型。分类法继承了AO应用于四肢骨折的骨折分类原则，强调骨折类型与损伤严重性的关系，由轻到重分为A、B、C三种类型。如同FergusonandAllen分类法，AO分类中也是按椎体稳定性和神经损伤程度对损伤严重度进行分级。A型骨折指压缩骨折，B型骨折指牵张型骨折，C型骨折指旋转不稳定型骨折或多方向不稳骨折。每型骨折又分为3种亚型，每个亚型又分为三个组，每组下还有三个小组。
Denis分类
Denis基于三柱模型提出脊柱的解剖学分型。前柱包括前纵韧带、椎体前半部分。中柱包括椎体后半部分、后纵韧带和后侧纤维化环。后柱包括后侧元件，包括关节突和韧带。Denis基于三柱对骨折进行分类，并进一步细分为轻度或重度。轻度包括棘突、横突、椎弓峡部和关节突骨折。重度包括压缩骨折、爆裂性骨折、安全带骨折和骨折脱位。
跟以往分类方法不同的是Denis提出中柱是维持脊柱稳定性的关键因素，他把脊柱骨折分为四种类型：1.由于前柱受压引起的压缩骨折
2.由于椎体受到垂直暴力，前中柱受压引起的爆裂骨折
3.由于受到屈曲伸展暴力中后柱受压引起的安全带骨折
4.由于暴力三柱受损伤引起的骨折脱位。
脊柱载荷分享分类
McCormack等介绍了载荷分享评分系统（LSSS）。载荷分享评分系统并不是一个真正的分型系统，而是用于评估后路短节段内固定失败的风险。作者回顾了一系列胸腰段骨折采用后路短节段椎弓根钉固定的病例。由于前柱支撑作用的丧失，增加了后侧器械的负荷。这种增加的负荷导致器械失效的风险以及畸形进展的风险增加。
McCormack等确定了3种与后路短节段器械失效有关的因素：1、侧位片上后凸畸形矫正的度数2、骨折粉碎的程度3、骨折块分离的程度。每种因素都按轻、中、重分别评为1、2、3分。这些因素的总分为3～9分，分数越高，则行前路手术的必要性越大。超过6分是行前路手术植骨支撑的手术指征。在同一观察者内和不同观察者间，评估胸腰段爆裂性骨折的有效性均显示出高度的一致性。
载荷分享评分系统被证实可以基于骨折粉碎程度、相关的骨折粉碎及移位的机械稳定性来鉴别骨折适合于施行前路或者后路短节段固定手术。然而，Scholl等发现载荷分享评分系统不能预测后路器械的失效。
载荷分享评分系统没有将韧带破坏或神经损伤纳入评估的考量，因此，不能用于评估手术的指征。这个分型系统的优势在于它可以用于表述外伤后脊柱的结构特征并提示这以骨折类型是否适合于后路短节段固定。由于早期的分型系统较为