骨科护理病历.doc

骨科护理病历
入院病历
姓名：袁立民
性别：男
年龄：33岁
入院时间：2011-7-323：00
婚否：已
主诉
左小腿跌伤、疼痛、活动障碍。
现病史
患者于2011年7月3日号晚20：00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。近日来包含、大小便均如常，经本院争诊室医师检查并报X线后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。
过去史
平素身体健康。20岁时曾串过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。无其他传染病史。

外科护理病历
丁某，男性，18岁，高三学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流溢伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴发乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/D，到医院检查，发现血压升高（160/100㎜HG）.尿常规检查示红细胞满视野/HP，蛋白质＋＋＋。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心，头晕。视力模糊，并伴有采区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
即往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑基多。
身体主体：T36.8CP:76次minR：20次/分，BP20/13kPa(160/100mmHg)，发育正常，营养中等，自动体们。面部明显吸双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁挑体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音，腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常，未引出病理反射，余无无异常出现。
实验室检查：血常规Hb12g/L,WBC6.0*109/L;尿常规：RBC满视野/HP,蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L,scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程：入院后予卧麻雀柞，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML,静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退，1周后，尿量达2500ML/d查尿常规：BBC2-3/HP,蛋白质阴性，抗O:1:50.

护理病历
一般资料
科别：心血管内科姓名：李梅性别：女年龄：70岁职业;无文化程度：小学民族：汉信仰：无
婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-2-20收集资料日期：2012-2-25医疗诊断：冠心病
既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2009-11-25在中山医过敏史：否认食物药物过敏史。
二、病人健康状况和问题
（一）入院原因及经过
因阵发生性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。
（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排池等
主诉：偶感心前区憋闷，
包含：入院前：3餐/日，1两/餐，喜面食，较爱吃肉。
入院后：3餐/日，2两/餐，喜面食。
饮水：入院前：爱喝白开水，2000ml/日
入院后：喝白开水，1000ml/日；
睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。
入院后：因环境变化，昨夜醒3-4次，今晨感疲乏。
排泄：入院前大便：1次/日，为黄色成形软便，排便不费力。
小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。
入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。
（三）既往身体状况
1、既往病史：既往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。
2、个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体健。
3、家族史：父母健在，身体好，育二女体健。
4、月经史：无
5、过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。
6、嗜好:无烟酒嗜好。
（四）心理社会状况
1、精神状态：情绪平衡，、听觉正常：语言流利，对答切题。
2、对疾病健康的认识和理解，能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。
3、以学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能配合治疗。
4、人格类型：独立/依赖紧张/松弛主