尺桡骨骨折(右).doc

灌云县人民医院
骨外科入院记录
病区：八病区床号：837住院号：11008055
姓名:程思睿职业：――性别:男性工作单位：――年龄:17月住址：灌云县婚姻:未婚病史供述人：患者家长（可靠）出生地:江苏灌云入院日期：2011-05-17，15：00民族:汉族记录日期：2011-05-17，15：00主诉:跌伤致右前臂疼痛、肿胀、伴活动受限四天。
现病史:患者于四天前因跌伤致右前臂疼痛、肿胀、活动受限，无活动性出血，无头痛、呕吐、昏迷，外院X线示“右尺桡骨骨折”，予以石膏托外固定，要求进一步治疗来我院，门诊拟“右尺桡骨骨折”收入我科。发病以来患者无发热，无胸闷、胸痛，无腹痛，精神一般，大小便正常。
既往史：预防接种同社会人群，无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无药物及其他过敏史，否认其他外伤、手术及输血史，平素体健。
个人史：出生生长于原籍，无疫水接触史，未受重大精神创伤，无毒物、粉尘污染史，无不良嗜好。
家族史:否认家族遗传性疾病史。
体格检查
T:36.7℃P:88次/分R：18次/分
发育正常，营养良好，神志清晰，表情自然。全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头形大小如常，双瞳等大等圆，光反射灵敏，耳鼻无出血，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，两肺呼吸动度均等，触觉语颤两侧相等，叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常，脊柱、四肢详见专科情况，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
脊柱无畸形，活动自如。右前臂肿胀，压痛明显，被动活动疼痛明显，可及骨擦感，前臂旋转功能因疼痛无法检查，尺桡动脉搏动良好，末梢血运正常，手指关节活动可，左上肢及双下肢体无异常，活动良好。生理反射存在，病理征未引出。
实验室及器械检查
X线（外院）：右尺桡骨骨折。
初步诊断：右尺桡骨骨折

住院医师：

灌云县人民医院
姓名：程思睿病区：八病区床号：837住院号：11008055
病程记录
2011-05-17，17：30
患者程思睿，男，17月，未婚，灌云县人，因“跌伤致右前臂疼痛、肿胀、伴活动受限四天”入院，患者于四天前因跌伤致右前臂疼痛、肿胀、活动受限，无活动性出血，无头痛、呕吐、昏迷，外院X线示“右尺桡骨骨折”，予以石膏托外固定，要求进一步治疗来我院，门诊拟“右尺桡骨骨折”收入我科。发病以来患者无发热，无胸闷、胸痛，无腹痛，精神一般，大小便正常。体格检查：T:36.7℃，P:88次/分，R：18次/分，一般情况好，头颈心肺腹无异常，专科情况：脊柱无畸形，活动自如。右前臂肿胀，压痛明显，被动活动疼痛明显，可及骨擦感，前臂旋转功能因疼痛无法检查，尺桡动脉搏动良好，末梢血运正常，手指关节活动可，左上肢及双下肢体无异常，活动良好。生理反射存在，病理征未引出。实验室及器械检查：X线（外院）：右尺桡骨骨折。初步诊断:右尺桡骨骨折。诊断依据：患者有明确外伤史，结合体征和辅助检查，诊断明确，无需鉴别诊断。处理：完善检查，李主任嘱患者结合X线所见，右尺桡骨骨折诊断明确，骨折错位明显，定于明日在全麻下行手法复位，如复位失败，则行切开复位内固定术，相关病情以向患者及家属交代，表示理解。

灌云县人民医院
手术前小结
科别：骨科病区：八病区床号：837住院号：11008055
姓名程思睿性别男年龄17月婚姻未婚病历摘要：
跌伤致右前臂疼痛、肿胀、伴活动受限四天。
脊柱无畸形，活动自如。右前臂肿胀，压痛明显，被动活动疼痛明显，可及骨擦感，前臂旋转功能因疼痛无法检查，尺桡动脉搏动良好，末梢血运正常，手指关节活动可，左上肢及双下肢体无异常，活动良好。生理反射存在，病理征未引出。
X线（外院）：右尺桡骨骨折。手术前诊断：右尺桡骨骨折诊断依据及手术指征：
患者有明确外伤史，结合X线所见，右尺桡骨骨折诊断明确，术前检查无手术禁忌症，患者及家属同意手术。拟施手术：手法复位，备切开复位内固定术拟定手术者：李兴楼拟施麻醉：全麻麻醉科会诊意见：同意术前准备：⒈有关实验区检查:①HB105g/L②血型--有无保留血清:无③出血时间－分－秒④凝血时间-分--秒;⑤凝血酶原时间：11.9S⑥肝功能：-HB.AG:-⑦肾功能:BUN:-mmol/L;Cr：-umol/L⑧其它:－⒉青霉素皮试－奴夫卡因皮试-⒊术前讨论是否进行:否新重大致残手术有否审批：否⒋手术拟定书是否签定：是拟定手术时间2011-05-18，08：00⒌具体术前准备：术前已输血--ml；术中配血—ml备皮,鲁米那0