胆道肿瘤终稿.doc

肝胆癌手术
概述
胆道系统的应用解剖
诊断
一、肝内胆管癌的诊断
二、肝外胆管癌的诊断
三、胆囊癌的诊断
分期
一、肝内胆管癌的分期
二、肝外胆管癌的分期
三、胆囊癌的分期
术前准备
麻醉与体位
肝内胆管癌的手术
高位胆管癌的手术
胆囊癌的手术
胆道癌的介入治疗
一、经皮肝穿内外引流术（介入：刘芳）
二、经内窥镜的支架引流术（内镜：李华）
第十一节胆道手术后并发症及处理

胆道肿瘤

概述

胆道肿瘤包括发生于肝内胆管、肝外胆管及胆囊的恶性肿瘤
肝外胆管癌，亦称胆管癌。范围包括左、右肝管、肝总管和胆总管。
在世界范围内胆管癌占所有胃肠道肿瘤的3%，第二常见的肝脏原发肿瘤，发病高峰年龄为70多岁，男性较多。胆管癌发病率，Hess（1965）报告胆道手术发病率为（0.73％）12/1654例，ReMine（1973）报告为90/22000例。我国西南医院报告1975年至1985年治疗胆管癌82例同期手术2.3％（82/3626例）。胆管癌的预后很差，总体5年生存率（包括切除的患者）低于5%，而且近30年来无显著提高。90%的胆管癌是腺癌，其中60-70%来自肝门部（Klatskin瘤），20-30%来自胆总管，5-10%来自肝内胆管。起源于小胆管的肝内胆管癌据国际分类编码和肝细胞肝癌归类于肝脏原发肿瘤。肝外胆管癌按发病部位多采用Longmire的建议将其分为上、中、下三部分。上段胆管癌（肝门部胆管癌）指发生于左右肝管汇合部及肝总管的癌，现在也有将其归类为肝内胆管癌。中段胆管癌；指肝总管、胆囊管汇合部以下及胆总管中段的癌。胆总管下段癌；指胆总管胰腺段，胆总管十二指肠壁内段的癌肿。
肝门部肝管癌占肝外胆管癌的58％-75％。
1965年Klatskin全面系统总结该病的临床病理特点，故又称为Klatskin瘤。1990年中华医学会外科学会胆道外科组调查全国1098例肝外胆管癌肿，高位胆管癌占58.4％，仅解放军总医院收治1993年至2006年，肝门区胆管癌占同期胆管癌66％。肝门区胆管癌具有高危险，治疗高难度，预后不良的特点。肝门部胆管癌位置险恶，向上侵犯肝脏，向下累及胰腺，横向侵袭沿肝十二指肠韧带内淋巴、脉管、神经等直接蔓延扩展可侵至门静脉、肝动脉。
根据该病特点，早期诊断提高切除率是改善预后的关键。
胆囊癌在整个消化道恶性肿瘤中居第五位，但在胆道系统恶性肿瘤中发病率居首位。因为在解剖上，胆囊与许多器官相毗邻，包括肝、胆管及十二指肠，因此发生在胆囊的癌症其病情发展方式与其他癌症相比更为多样化。胆囊癌早1777年由奥地利维也纳的Stoll医师首次报道，1890年Hochenegy成功地施行了第1例胆囊癌切除术。历经百余年的努力，人们普遍认识到胆囊癌早期诊断困难，恶性程度高，根治机会少，预后很差。
胆囊癌的发病率近年来有上升的趋势，由于有胆囊结石等症状的掩盖，以往许多病人就诊时已属属晚期，能获根治性切除的胆囊癌只占23％左右，术后五年生存率往往不到10％。近年来随着诊断技术的提高和根治性手术的开展，胆囊癌术后五年生存率有了明显的提高，有报道经根治性手术，伴有淋巴结转移的胆囊癌患者手术后五年生存率为45％，不伴淋巴结转移的胆囊癌患者术后五年生存率达85％，总体五年生存率达65％，国外有NevinI、Ⅱ期胆囊癌病例术后五年生存率达100％的报道。过去如发现胆囊癌已侵犯至肝外胆管或肝门部胆管、胰头部、横结肠或整个右半肝时往往放弃根治性手术，近年来随着胆囊癌扩大根治术的开展，此类病人的术后五年生存率已有了明显的改善。
(孙涛，宋天强，汝涛)

胆道系统的应用解剖

胆道系统是指将肝细胞分泌的胆汁输送至十二指肠的管道系统。一般分为肝内胆管及肝外胆管两部分。但两部分界限不十分明显。
肝内胆管系统分为毛细胆管、小叶间胆管等。
肝外胆管系统包括左右肝管和肝总管、胆囊管、胆囊及胆总管。
肝外胆道指左、右肝管的肝外部分。临床上分为三部分、上部（胆囊管汇合部以上）、中部（十二指肠上段）、下部（十二指肠后）、壶腹部（胰腺段）。
肝总管由左、右肝管呈Y型在肝门横向内汇合而成。位于十二指肠上方，门静脉前方与胆囊汇合成为胆总管，其长度有个体差异平均3-5cm，管径为0.5cm。
胆总管：肝总管与胆囊管汇合成。平均长度4.0-8.0cm，管径0.6-0.8cm，管径超过1.0cm视为病态。胆总管全长依次为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段四部分，管壁结构由内至外可分为粘膜层、弹力纤维层及结缔组织层。结缔组织层含有丰富的神经纤维和血管分支，术后应注意保护，胆肠吻合时，胆管游离一般部超过2cm，以免影响胆管吻合口血运。
十二指肠上段与门静脉，肝固有动脉。胃十二指肠动脉关系密切。
胰腺段与胰腺组织关系，85％胆总管位于胰腺实质内，15％位于胰腺外。该段肿瘤及