椎弓根螺钉的置入可发生困难或造成椎弓骨折。 ·费.pdf

·221·中国矫形外科杂志2004年1月第12卷第1、2期OrthopJChin,Vol112,No11、2January2004

·综述·

强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形矫正的术式选择

朱泽章综述邱勇审校

中图分类号R68213文献标识码A文章编号1005-8478(2004)1、2-0122-02
强直性脊柱炎后期造成的特征性畸形主要发生在矢状面直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形,1946年LaChapelle报道了后前
上,表现为腰椎前凸减少或胸椎后凸增加,抑或两者兼而有路分期的截骨方法。这两种截骨方法最终的矫正途径是通过
之。强直性脊柱炎后凸畸形主要影响生活质量和造成外观失对脊柱前份即椎间盘或椎体的张开而完成。1980年Zeilke进
美,因此没有绝对的后凸畸形角作为手术指征,只要病人存行了多节段的后部截骨,同时还规范化了后部截骨技术,即
在不能接受的背部外观、不能满意平视和生活质量降低或自经关节突的“V”型截骨。Scudese在1963年最早提出了“脊
信心严重受损就可考虑行截骨矫正术〔1〕。柱非延长性截骨矫正术”,1985年Thomason扩展和标准化了
1截骨水平的选择该截骨方式,即经椎弓根进行椎体截骨,可以保证在矫正时
111胸椎后凸畸形截骨椎的塌陷。
截骨及改良术式
理论上,只有在后凸畸形的顶椎区截骨才能达到最大的211Smith2Peterson
后凸纠正和最好的外观改善,但由于在胸椎区截骨存在较高一般在L3～4椎板间行单节段截骨,如X线证实L2～3之间
神经并发症可能、操作难度大、肋椎关节强直、内固定相对仍有一定的柔软性,也可以在此水平截骨。截骨量由颏眉垂
困难、骨质疏松更为明显、截骨面较难满意闭合等问题,应线角决定,即截骨的效果首先考虑恢复平视,截骨角的顶点
尽可能少在胸椎截骨。在L3～4椎间盘的后部,因而该方法属脊柱“延长型”截骨。
胸椎后凸畸形可分为两类:①胸椎后凸伴腰椎前凸消失截骨量包括构成截骨角的两边线交叉内的脊椎结构,一般需
或减少,如果腰椎呈僵硬平背,即可在中腰椎截骨;②胸椎截去215～3cm的脊柱后部结构,用手加压使截骨闭合。为
后凸伴正常腰椎前凸,理想的截骨水平是在胸椎,对于胸椎了减少前柱在后方截骨闭合时的延长以及避免神经根嵌压,
前柱骨化不完全或存在广泛的破坏性椎间盘炎,可先行Halo不同学者对此标准截骨方法作了改进,如对椎弓根部分或完
牵引,畸形改善或脊柱相对松懈后再行后路多节段截骨矫正全切除,或使用骨刀对椎间盘截骨并去除部分椎体上部,尽
内固定。如术后出现胸椎椎间隙广泛张开或原存在椎间盘炎,量使截骨楔形的顶点前移和减少前柱的伸长。该术操作相对
可以再择期行前路植骨融合。而对于胸椎前柱完全性骨化,简单,但并发症高,早期报道的严重并发症多发生于该类截
〔2〕
后凸畸形十分僵硬的病人,可先行前路截骨松解,术后Halo骨。尽管脊柱矢状位垂线轴被移到后方截骨处,仍存在纠
牵引,二期后路多节段截骨。如脊柱存在广泛的后方强直,正丢失和畸形复发的可能,有时还需辅加前路支撑植骨。
Halo牵引的作用很可能不明显,此时也不必行Halo牵引。212Zeilke多节段经关节突“V”型截骨
112腰椎后凸该截骨方法既可用腰椎也可用于胸椎。从椎板间隙中央
开始暴露椎管沿关节突关节向椎间孔方向扩展截骨与水
腰椎截骨的主要目的是:恢复更加直立的姿态;缓解远,,
〔2〕平线成～°角截骨槽宽度～如伴有脊柱侧弯
端肋缘对腹腔的压迫;改善腹式呼吸;恢复视线水平。不3040,57mm,,
凸侧的截骨面则可略为加宽截骨槽底部的骨皮质必须切除
管腰椎后凸是否伴有胸椎后凸的增加,截骨均可在腰椎完成,,,
以免闭合矫正时压迫神经根但尽可能保持下位椎弓根的完
此椎管水平是圆锥和马尾,截骨的神经并发症可能小,又可,
整以不影响内固定强度。由于在闭合后部截骨面时前方
利用椎弓根进行坚固内固定。需要注意的是,在腰椎截骨,,,
椎间隙产生不同程度的张开,因而要求脊柱前柱骨化轻、椎
不管后凸矫正的度数和外观改善的程度,截骨应使最终的负
间隙无明显狭窄、无病理性骨折〔3〕。
重线于截骨面的后方,以获得术后立即的稳定和避免远期纠
该截骨方法使后凸畸形的矫正分布在多个节段,更有利
正丢失,特别是防止内固定近端出现进行性加重的后凸畸形。
于恢复矢状面圆滑的生理曲线〔4〕。由于不发生椎管在矢状面
2截骨术式的选择
上的成角,因而神经并发症可能性小,且纠正度数大,可根
1945年Smith2Peterson首先进行了腰椎后路截骨矫正强
据纠正的要求增加或减少截骨节段,术中也不会发生脊柱的
失稳,术后背部外形改善好。其缺点是截骨前难于预料截骨
作者单位:南京大学医学院附属鼓楼医院脊柱外科,南京市210008面的闭合程度。截骨面过窄,则操作困难和纠正不足,截骨
作