大众艾滋病基本知识知晓率调查问卷.doc

大众艾滋病基本知识知晓率调查问卷

问卷编号：
调查地点：县（乡、镇）居委会（社区、村）
人群类别：①城市居民②农村居民③校外青少年④校内青少年⑤农民工
调查日期年月日
调查员签字
一、基本信息
1.居住地：①城市②乡镇或农村
2.性别：①男②女
3.年龄：
4.民族：①汉族②少数民族
5.文化程度：①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上
6.现状：①上学②务农或工作③无业
二、艾滋病知识
1．蚊虫叮咬会传播艾滋病病毒吗？
①会②不会③不知道
2.与艾滋病病毒感染者或病人共餐会感染艾滋病吗？
①会②不会③不知道
3.一个看似健康的人有可能携带艾滋病病毒吗？
①可能②不可能③不知道
4.与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？
①可能②不可能③不知道
5.输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？
①会②不会③不知道
6.感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？
①可能②不可能③不知道
7.正确使用安全套可以降低艾滋病病毒传播的风险吗？
①可以②不可以③不知道
8.只与一个性伴发生性行为可以降低艾滋病传播的风险吗？
①可以②不可以③不知道
三、您获得艾滋病知识信息的主要来源是什么？（可多选）
①工作单位（社区组织、学校等）组织的宣传活动②电视③广播④报刊⑤书籍⑥朋友⑦医生⑧咨询服务⑨免费宣传材料⑩宣传栏广告栏⑾学校的教育⑿其它（请注明）