骨肿瘤的治疗指南.pdf

第一章骨转移性肿瘤

发病率和流行病学

癌症是人类第二常见的死亡原因，最新统计数据显示，美国年新发癌症病例1,444,920
人，死亡人数559,650。在国内，2007年统计数据显示癌症已成为国人第一杀手。西方国家
男性最常见的恶性肿瘤是前列腺癌、肺癌和结直肠癌；女性为乳腺癌、肺癌和结直肠癌。国
人中男性发病率最高的肿瘤依次为：肺癌、胃癌、肝癌，女性则为：肺癌、乳腺癌、结直肠
癌。近年来随着各种新型诊疗技术的推广和应用，肿瘤患者的生存率有所提高，美国癌症协
会（AmericanCancerSociety,ACS）的数据显示，美国癌症患者死亡人数连续两年呈下降
趋势。肺癌、乳腺癌、前列腺癌和结肠癌平均5年生存率分别达到的15%、87%、95%和64%。
随着肿瘤患者生存期的延长，远处转移的发生几率显著增加。骨骼是恶性肿瘤第三常见
的转移部位，仅次于肺和肝。骨转移癌是指原发于某器官的恶性肿瘤，大部分为癌，少数为
肉瘤，通过血液循环或淋巴系统，转移到骨骼所产生的继发肿瘤。尸检结果显示总体发病率
为32.5%，90%以上的骨转移肿瘤来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌五种肿
瘤类型。骨转移性肿瘤的发病率约为原发恶性骨肿瘤的35-40倍，因此骨肿瘤医生面临着艰
巨的诊治任务。

临床特点
如果没有原发恶性肿瘤病史，早期诊断骨转移癌是十分困难的。因此临床医生应当熟悉
骨转移癌的临床、影像学和病理生理学特点，随时警惕中老年骨科病人中的骨转移癌病例，
缩短骨转移癌由怀疑到明确的时间。同时应认真鉴别除外肉瘤、骨髓瘤、淋巴瘤、老年性骨
质疏松及甲状旁腺机能亢进等疾患。
骨转移癌好发于中老年，40岁以上发病居多。男性多于女性，约为3：1，原发灶常在
骨转移癌被诊断以后查出，部分患者早年有肿瘤手术病史。有时原发肿瘤非常隐蔽，骨转移
癌可能是唯一的临床表现，部分患者应用现代仪器仍无法发现原发肿瘤。
骨转移癌一般是由血行播散而来，多见于扁骨，因为成年后仍保留造血功能的红骨髓能
够提供肿瘤栓子生长的适当条件。脊柱、骨盆和长骨干骺端是好发部位。躯干骨多于四肢骨，
下肢多于上肢，膝、肘以远各骨少见。骨转移癌常为多发，极少为单发。
骨转移的人群发病率非常高，但是仅一半左右患者在临床上出现症状。常见临床表现包
括：
疼痛（50%-90%）
病理性骨折（5%-40%）
高钙血症（10%-20%）
脊柱不稳和脊髓神经根压迫症状（<10%）
骨髓抑制（<10%）
晚期出现精神不振、消瘦、乏力、贫血和低烧等恶液质表现
脊柱是转移癌发生率最高的部位，这其中存在特殊的转移机制：脊椎静脉系统位于硬脊
膜和脊椎周围。本身无静脉瓣，它既与上下腔静脉有直接关系，又能独立成为系统，当胸腔
腹腔压力增加时，就会出现血流缓慢、停滞或逆流，为通过的癌细胞制造停留和繁殖的机会。
脊柱转移癌患者常以疼痛为主要症状，一旦发生脊髓和神经根压迫将严重影响生活质量。骨
盆和骶骨区域转移癌的发生率也很高，因周围毗邻重要器官，肿瘤可能导致很多并发症，此
外，该区域手术难度和风险非常高，术前评估和手术方案的设计至关重要。四肢长骨转移癌
症状隐匿，一旦出现病理性骨折患者生活质量严重受损。
高钙血症是骨转移癌的致死原因之一，但在亚裔人群中相对少见。血钙增高的原因有：
①病人极度衰弱，蛋白降低，血中游离钙增高。②骨折与肿瘤病灶可以释放钙离子。③长期
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卧床脱钙。④病灶内类甲状旁腺素的分泌升高，血钙可以增高。⑤乳腺癌雌激素治疗可以增
高血钙。恶性高钙血症可以有腹痛、顽固性呕吐、极度衰弱、严重脱水、速发肾衰、昏迷死
亡。

常见原发肿瘤的特点

乳腺癌骨转移发生率高达65%-75%，这与乳腺癌良好的预后有关，发现骨转移灶之后
患者的中位生存期仍长达2年，因而对乳腺癌患者应采取相对积极的治疗策略。与乳腺癌类
似，前列腺癌患者也有很高的骨转移发病率转移灶多为成骨性，骨转移常常发生于内脏转移
之前。前列腺特异性抗原PSA是重要临床参数，当PSA>20ug/L时，应常规行全身骨扫描
检查，大多数早期前列腺癌具有激素依赖性，因而预后很好。肺癌骨转移的发生率为
30%-40%，部分数据显示国人骨转移发病率最高的原发肿瘤为肺癌。腺癌发生率最高，且发
病很早，其次为小细胞肺癌和鳞癌。部位以脊柱尤其是胸椎最常见。患者预后很差，1年生
存率在5%左右。肾癌骨转移比例高达25%。大量证据证实，在切除肾脏原发肿瘤后，部分
病例的转移性病灶会出现自愈倾向，因此对肾癌骨转移的预防性内固定应采取积极态度。甲
状腺癌同样被认为是亲骨性肿瘤，骨转移灶溶骨破坏程度往往非常严重，病理性骨折的发生
率很高，预防性内固定可有效预防骨折发生，术后可配合131I内照射或放疗，预后良好。
儿童最常见的骨转移癌为神经母细胞瘤，与尤文肉瘤非常类似，需加以