肝门部胆管癌精准外科治疗的基础——癌肿进展程度的术.pdf

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肝门部胆管癌精准外科治疗的基础癌肿进展程度的术前影像评估SurgicalCholangiocarcinoma-theImagingDegreeTheBasisofPreciselyTherapyforHilarEvaluationAd-CancerbeforeOperation在1965年Klatskin等111系统地描述了肝门部胆管癌的临床和∞项灿宏董家鸿+Jia-hong项灿宏董家鸿‘解放军总医院肝胆外科医院，全军肝胆外科研究所，军医进修学院，100853，北京School，Beijing，1通讯作者：董家鸿E·mail：dongjh301@1病理特点后，其诊断和治疗对肝胆外科医生而言一直是富有挑战性的难题，而这与该肿瘤的解剖学位置和浸润生长方式有着密切的关系。肿瘤所在的肝门部解剖复杂，脉管的?r=合方式和相互间的位置关系存在很多变异。在垂直方向上，胆管肿瘤很容易浸润临近的动脉、门脉和肝脏，手术操作困难，为完整切除肿瘤，有时要联合血管的切除重建拉I。在水平方向卜，胆管肿瘤易沿着胆管壁向上下进展，向上深入肝内则需联合肝脏切除p；向下累及下段胆管则有可能要联合胰十二指肠切除【4’5】。同时，胆管癌有着独特的浸润生长方式，它易于沿着神经、神经周围组织、淋巴管浸润生长。与此同时，胆管癌的表层扩展(即沿着胆管内壁粘膜的进展)也并不少见。基于肝门部胆管癌的解剖学位置和生物学特性，术前对癌的进展程度进行精确的评估和判断是十分重要的，只有这样才能为其后的精准外科治疗提供依据。肝门部胆管癌常用的影像评估手段1．1超声检查肝门部胆管癌患者大都伴有黄疸，故通常首先进行超声检查。超声不仅能显示胆道梗阻的部位，而且能提供有关癌浸润的有关信息，如：大体形态(如乳头型还是结节犁)、门脉受累、肝内转移、区域的淋巴结转移等。多普勒超声在评价门脉受累方面尤其有价值。在MSKCC的一组病例中，多普勒超声发现fJ脉受累中国肿瘤影像学2009年第2卷第5期vance中国肿瘤影像学2009年第2卷第5期：68--71脉矢状部；P(上方)：动脉、胆管及f3，4，5，8：相应肝段的脉管支Can—hongXiangDong。Can-hongXiang，Jia—hongDong‘Hospital&InstituteHepatobiliarySurgery．ChinesePLAGeneralHospital，ChinesePostgraduateMedical00853ChinaCorrespondingauthor．"Jia-hongDong63。com1图l肝门部结构示意网A：肝动脉}B：胆管。P(下方)：门静脉主干；u：门静J静脉右后支；2，duct，P(below)：trunkportalvein．P(above)：poste。图2MRCP可见胆管有前支、有后支分离Ba：胆管右前支；Bp：HH管右后支，B4：胆管芹内叶支}LHD：左肝管MRCPChineseJournalofOncoradiology2009，V01．2No．52009．V01．2No．5：68-71FigSchematicillustrationhilarA：hepaticartery，B：bilevein．U：umbilicalportionfiorbranchesbileartery。bileductandvein，2．3，4。5．8：ductcorrespondingsegment2showstheseparationofnghtanteriorposte。riorducts．Ba：fightduct，Bp：rightposteriorduct，B4：leftmedialduct．LHD：leftstructure．
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门脉造影的敏感眭为90％，特异性为99％，阳性预测值为95％【61。所以它也经常被用丁肝f】部胆管癌的术前评估，特别是受到美国进展度：包括血管受累的情况和肝叶的萎缩情况。③转移的情况∞率为93％，特异性为99％，阳性预测值为9r7％。而该组病例的CT1．2多排CT多排cT(MSCT)现已成为肝门部胆管癌术前评估的关键手段，尤其得到日本学者的推崇。CT能够了解癌的浸润范围，门脉受压或受浸、肝叶萎缩、淋巴结转移和远隔转移。不仪如此，利用二三维图像处理软件还可生成MPR图像、VR图像、MIP图像及CPR图像。对于直接浸润诊断来说，MPR图像的效果非常好。若是训练有素的医生，根据MPR图像不仅可以判断直接浸润的范围，而且还可以对肝动脉和门脉的走行、变异等各种情况呵以做出判断。此外，利用薄层扫描的MSCT进行肝脏各部分体积的评价也是术前影像学评估的重要一环。1．3胆道造影胆道造影可以显示肿瘤的部位及在胆管内的浸润范围，这些对于手术计划的制定是非常重要的。对于胆管受