糖尿病肾病诊疗的研究进展.pdf

2008年第20卷第12期上海预防医学杂志
2008,Vol.20No.12ShanghaiJournalofPreventiveMedicine·617·

文章编号:1004-9231(2008)12-0617-04·综述·
糖尿病肾病诊疗的研究进展

郭鲁泱1,杨汝民2(1.河南省开封市第四人民医院,河南开封475000;2.郑州大学校医院,河南郑州450001)

糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)是糖尿病PDGF-B的基因表达[5]。
(DM)的微血管并发症之一,近年来发病率逐渐增高。糖尿病肾病早期可无症状,多数糖尿病肾病早期患
在美国,DN已成为终末期肾病的首位病因。在国内,者不去就诊,当出现症状时往往已发展到不可逆转的糖
DN所导致的肾功能衰竭亦日益增多。同时,由于DN伴尿病肾病中晚期,因此失去治愈的可能。从糖尿病肾病
有糖代谢紊乱以及常合并严重的心血管等并发症,其治的病程看,即使糖尿病肾病发展到第Ⅲ期只用常规检查
疗远比一般的肾衰复杂,且部分患者血糖控制良好,仍也难以被发现,到第Ⅳ期虽然临床明确诊断困难不大,但
然出现糖尿病肾病。因此,全面而系统地认识DN发病机病变已不能逆转,治疗只能改善症状和减少患者的病痛,
制、病理改变、临床特点、早期诊断以及防治方法具有重不能阻断病程的发展。
要意义。本文就近年来国内外对于DN的诊疗研究进展
综述如下。2病理改变
DN早期主要表现为弥漫性基底膜增厚和系膜扩张,
1发病机制晚期主要表现为肾小球硬化。最近研究表明,肾小球系
DN的发病机制极为复杂,至今尚未完全明了,但关膜细胞和足突细胞的破坏可能是DN进展的重要因素。
于DN的发病原因和机制的研究近年来已取得较大进也有动物实验表明,TID小鼠肾肥大期的磷脂酰肌醇激
[1-3]
展。目前认为,本病的发生和发展是多因素综合作用酶、蛋白激酶B和Erk-1/-2型丝裂原活化蛋白激活酶
的结果,与持续的高血糖代谢状态、肾脏血流动力学异活性增强,从而刺激蛋白质合成,肾肥大可能与之有关。
常、脂质代谢紊乱、多种细胞因子、反应氧中间代谢产物Ⅱ型糖尿病肾病起病隐匿影响因素较多。根据DN的病
及家族遗传等因素有关。在过去的10年中,随着对细胞程和病理生理演变过程,丹麦学者Mogensen[6]曾建议把
因子网络认识的迅速提高,有关细胞因子在DN发病机制DN分为以下5期。I期:肾小球高滤过和肾脏肥大期,肾
中的作用也日益受到学术界的重视。学者们发现,DN发小球滤过率(GFR)高于正常的25%～40%,肾脏体积增
病过程中肾组织过高糖负荷可诱导多种生长因子表达异大约20%,此期与高血糖水平一致,没有病理组织学损
常,其作用涉及肾小球血流动力学改变、细胞外基质伤,血糖控后可以得到部分缓解。Ⅱ期:运动后微蛋白尿
(ECM)代谢、细胞增殖和细胞肥大诸多方面。细胞因子期,尿蛋白排泄率正常或运动后增高。可有基底膜增厚
是一类能与靶细胞受体特异性结合,具有高度生物活性和系膜扩张。Ⅲ期:持续性微量白蛋白尿期,此期GFR
和广泛生物学作用的可溶性蛋白或糖蛋白。它们通过自仍能维持正常,病变仍为可逆性,若不积极干预,大多数
分泌、旁分泌、内分泌途径发挥作用,调节细胞增殖和分患者病情逐渐进展。Ⅳ期:临床糖尿病肾病期或显性蛋
化,参与组织器官的多种生理活动,并在各种病理损伤中白尿期,GFR多下降,有典型DN病理改变。Ⅴ期:肾功
发挥重要作用。不同细胞因子各自作用不同,它们在胰能衰竭期,病理为肾硬化症。
岛素和血糖水平、糖基化终末产物(AGE)、蛋白激酶C
(PKC)活性、血流动力学的改变、血管活性因子、脂蛋白3临床表现与诊断
和蛋白质摄入量等因素的调控下相互制约、相互调节,构DN的临床前期一般不容易被发现,技术手段要求
成了DN发病过程中复杂的细胞因子网络,尤其是转化生高,多用肾穿刺或核素扫描检查,患者不易接受。DN的
β
长因子(TGF-)、血管内皮生长因子(VEGF)、血小板衍最早临床证据是尿白蛋白浓度轻度升高(≥30mg/24h或
化生长因子(PDGF)的表达过多,以致细胞周期及凋亡障20μg/min),被称为微量白蛋白尿,微量白蛋白尿即被认
碍都是发病的关键[4]。血小板衍化生长因子系统在
DN为已患早期肾病。约80%具有持续微量白蛋白尿的
发病中的作用仅次于β系统可能亦发挥了极
DNTGF-,T1DM,尿白蛋白排泄以每年10%～20%的速率增长,经
大作用。有研究表明的启动子区域存在
,PDGF-BSmad过10～15年,最终发展为显性肾病,即临床白蛋白尿期
家族的非典型核昔酸识别位点β通过激活下游信
,TGF-(≥300mg/24h或200μg/min),或临床期肾病,同时,血压
号分子作用于的启动子区诱导
Smad2,3,4PDGF-B