侧脑室穿刺.doc

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广东省一七七医院神经外科:李志超、吴祥祯、黄赞军、林武鹏2003-12-01

侧脑室穿刺引流术在高血压脑出血的治疗中有着十分重要的治疗作用，现分六方面介绍如下：
一、脑室外引流的治疗意义
㈠可以直接从颅内引流出脑脊液，有效地缓解颅内压，帮助渡过颅高压危险期。
㈡能有效地清除侧脑室、三脑室内的积血，尽快打通脑脊液循环通道，有效地治疗和预防高血压脑出血急性期梗阻性脑积水的发生。
㈢加快破入脑室的脑内（丘脑出血，基底节区血肿破入脑室等）血肿清除。
㈣通过穿刺到侧脑室的微创针注入尿激酶，加速蛛网膜下腔积血的排空，减少日后梗阻性或交通性脑积水的发生率；注入含微量地塞米松生理盐水，对脑室内积血而致中枢性高热起到积极的治疗作用。
二、脑室外引流方法和各自优缺点
㈠钻孔引流术
局麻加强或全麻下钻孔，摆放直径1.5mm—3.0mm硅胶管，优点：直视下电灼切开硬脑膜，当脑室轻度﹑中度扩大时，可出现首次穿刺侧脑室不成功，此时可调整方向再作穿刺，直到穿到侧脑室为止，有利于提高穿刺成功率；
缺点：操作较麻烦，必须是外科大夫，在手术室进行。此外硅胶管内不宜注药，不能进行脑室内循环冲洗，液化脑室内血凝块。
㈡锥颅引流术
局麻下锥颅，摆放直径1.5mm—3.0mm硅胶管，适用于脑室中度以上扩大，除操作简便外，其它优缺点基本上同钻孔引流。
㈢YL—1型微创针脑室穿刺引流术
局麻下，针钻一体，一步到位。
优点：
1.有利于脑室内积血、脑脊液引流；
2.能有效地维持通畅的引流；
3.能进行脑室内血肿循环冲洗、液化，加速血肿的排空；
4.穿刺孔密封性能好，大大减少颅内及穿刺针口感染的机会。
缺点
因穿刺针是硬通道，当通过引流后，扩大的侧脑室变小时，穿刺针不可能象硅胶软管一样随脑室变小而改变它的位置，保引流管在脑室内，而有可能使穿刺针移置脑室外，造成脑室外轻微的附加损伤。
总之，各种原因所致侧脑室﹑三脑室内积血较多或并发脑脊液循环梗阻者，均考虑作脑室穿刺引流。
四、脑室引流操作方法
㈠常规穿刺法
⒈额入法
穿刺点选在冠状缝前方1㎝，中线旁开2-2.5㎝（或发际后2㎝，中线旁开2-2.5㎝），穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假想连线方向进行穿刺，深度一般不超过5㎝.
脑室外引流的手术指征
⑴侧脑室出血，血肿呈铸型；
⑵丘脑及基底节区血肿，血肿破入侧脑室，三脑室；
⑶小脑出血，血肿破入四脑室，三脑室及侧脑室；
⑷脑干大面积出血，导致脑脊液循环梗阻；
导水管旁血肿压迫导水管。
⒉由于是硬通道，当颅内血肿清除，颅内压得到缓解，脑博动恢复时，临床上常可见到长时间从穿刺针引流出血性脑脊液（洗肉水样），误导医师不敢按时拨针.
总之，衡量利弊，以清除脑室内血肿为主，还是采用微创针为好，如单纯用于脑脊液引流，还是锥颅置硅胶管为好。
㈡枕入法
穿刺点选在枕外粗隆上6-7㎝，中线旁开3㎝，穿刺方向与矢状面平行，对准眉嵴方向进行穿刺，穿刺深度一般不超过5-6㎝。
五、脑室内血肿清除及脑室外引流处理要点
㈠脑室内血肿清除方法
⑴抽吸清除血肿液态部分，循环冲洗，凡双侧脑室引流，可在两穿刺针之间作对口冲洗；
⑵注入液化剂，待血块液化后再清除
液化剂只能用尿激酶一种，每次2万单位，闭管2小时，再开放引流1-2小时，每日可重复液化，引流3-5次，力争脑室内血肿在3-4天内清除干净；
㈡脑室外引流处理要点
⑴注意维持通畅脑室外引流，可通过抽吸，冲洗，用手挤压外引流管等方法；
⑵引流管或引流袋要抬高5-15公分，维持一定的颅内压；
⑶开放引流时，要防止脑脊液短期内大量流失，造成低颅压，颅内负压及脑室内积气；
⑷引流5-6天后，需闭管24小时，无颅内压升高才能拔管；
㈢CT定位穿刺法
对于侧脑室扩大，明显移位的病例，一定要采用CT下标志物定位法进行术前定位，并确定穿刺平面，把扩大的侧脑室前角或枕角中心作为穿刺靶点，即按颅内血肿定位法进行定位，按定位指引的方向进行穿刺，才能确保穿刺成功。
⑸拔管后，伤口要缝一针，以防止脑脊液漏及感染通过伤口进入颅内；
⑹凡有通畅的脑室外引流，引流期间未用脱水药者，拔管前一天或拔管后要适当加用脱水药，以维持颅内压平稳过渡；
凡闭管24小时期间，有明显颅内压升高者，可酌情适当延长置管时间，拔管后出现明显颅内压升高，CT显示脑室扩大者，经加用脱水药无效，要考虑另安放脑室外引流，以便度过颅高压危险期.
六、脑室引流的并发症
㈠穿刺针周围脑内小片状出血或小血肿形成，穿刺针过深误伤脑组织；
㈡脑室引流“依赖”现象
有极少数患者，脑室血肿已清除，脑脊液循环通道已打通，当通畅的开放的脑室