动静脉内瘘穿刺技巧.doc

血液透析病人高位动静脉内瘘的穿刺技巧及护理

【摘要】对7例需长期实施血液透析的病人行肱动脉头静脉吻合术的高位动静脉内瘘穿刺，根据内瘘特点采用相应的穿刺方法及护理。结果7例病人的高位动静脉内瘘在使用过程中无一例因穿刺及护理不当造成堵塞、皮下血肿，血流量均能满足透析的需求。
【关键词】血液透析;高位动静脉内瘘;穿刺技巧;护理
血液透析是治疗慢性肾衰竭的主要手段，而血管通路的建立是进行血液透析的必要条件。建立一个良好的体外血液循环通路是保证血液透析顺利进行的先决条件，自体动静脉内瘘是血液透析病人最常用、最重要的血管通路。常用部位为桡动脉头静脉途径。我院2009年3月—2010年6月对7例因多次前臂动静脉内瘘堵塞造成内瘘无法利用的尿毒症病人，选择上臂行肱动脉头静脉吻合术(高位动静脉内瘘)建立血管通路，使透析治疗顺利进行，同时有针对性地研究高位动静脉内瘘的穿刺技巧及护理，取得良好的效果。现报告如下。
1资料及方法
1.1临床资料
2009年3月—2010年6月我院以高位动静脉内瘘行血液透析的病人7例，其中男4例，女3例;年龄35岁～68岁，平均52岁;原发病为慢性肾小球肾炎1例，糖尿病肾病3例，高血压肾病3例;一般每周透析2次或3次，每次4.0h～4.5h。本组病人均选择上臂肘部行肱动脉头静脉吻合，双上肢血管条件相似时，选择非惯用侧，以左手为主，减少术后对病人生活的干扰。手术后2d～25d，密切观察内瘘搏动情况，用手触摸有无震颤或用听诊器听诊有无血管杂音。
1.2高位动静脉内瘘穿刺方法
1.2.1穿刺血管的选择
选择相对较直而又有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣。一般选择血管穿刺时先穿血管的近心端(静脉端)，再穿动脉端(远心端)，最初使用时，可以另选一处穿刺做动脉血管，静脉回路用普通静脉，直到内瘘完全成熟。国内也有一些经验表明，对血管条件好、动脉直径2mm以上、吻合口0.6mm以上的内瘘，提前使用并未缩短内瘘的使用寿命。
1.2.2穿刺点的选择
动脉穿刺点应离内瘘吻合口至少5cm以上，以免损伤吻合口。静脉针尖指向近心端，动脉针指向吻合口方向，也可指近心方向。两穿刺点之间相距8cm以上(最少应>5cm)，切记避免与动脉穿刺在同一根血管上，以减少再循环。透析时的穿刺方法有3种。①绳梯式穿刺：穿刺点均匀分布在造瘘的血管上，每次穿刺均匀破坏某一局部血管弹力纤维的连续性，使血管均匀轻度扩张，适用于血管较细的病人。②纽扣眼式穿刺：每次穿刺的部位方向，角度一致，而成一通道的穿刺部位，但不会引起血管扩张，适用于内瘘好、血管粗而直的病人。③区域式穿刺：在一个小区域内反复不定点穿刺，使穿刺局部形成一个小的扩张，逐渐扩大区域范围。先采用区域穿刺法，再沿扩张的内瘘血管延伸穿刺部位，使整条血管扩张，主要用于内瘘血管不明显的病人[1]。
1.2.3穿刺技巧
穿刺过程中，应分散病人的注意力，消除恐惧心理，使病人积极配合操作。我科通常操作中采用的是“触摸探索法”穿刺。在内瘘远端扎止血带，增加血管阻力，促使血管充盈，管型暴露，增强触摸的感知。穿刺前触摸血管的震颤搏动确定进针的位置，常规消毒穿刺部位皮肤，用安尔碘消毒左手食指和中指，将消毒的两手指并列横放在穿刺部位前(进针的方向前)1.5cm～2.0cm血管震颤搏动处的上方，轻微用力下压，感知血管走向深浅。右手持穿刺针，针尖斜面向左倾斜，位于血管上方进针，针头紧贴皮肤，与皮肤呈40°～45°，向左手感知到的血管方向刺进，在进针的同时让助手回抽注射器针栓，见有回血，即表示穿刺针已进入血管，再放平针头向前刺入至2/3，要求穿刺一步到位，勿停顿。
2结果
7例病人于建立内瘘后4周开始使用，透析中血流量充足，动静脉压在正常范围内，穿刺部位无渗血，透析过程顺利。所有病人均未见瘘管堵塞及皮下血肿等情况。
3护理
3.1穿刺前的心理护理
大多数透析病人因为二次造瘘，穿刺前都存在恐惧心理，所以要做好病人的思想工作。建立良好的护患关系，加强与病人的沟通，让病人明确穿刺对治疗的重要性，争取病人积极配合，同时可与病人交流其感兴趣的话题，分散其注意力，使快反应神经纤维兴奋从而抑制慢反应神经纤维的传导，减轻病人疼痛，提高内瘘穿刺成功率[1]。
3.2透析中瘘管的护理
在透析过程中严密观察，随时注意穿刺部位有无渗血情况，15min观察穿刺点1次，发现渗血、皮下血肿时可用冰袋冷敷，帮助止血，24h内禁止热敷。穿刺肢体要注意保暖并严格制动，要使病人认识到穿刺肢体严格制动的重要性，从而主动配合，不能合作者则需要专人看护[2]。同时在透析中应严密监测病人生命体征的变化，避免过多过快超滤，使血液黏滞度增加、血压下降、心排出量减少、吻合口血流量减少，导致动静脉瘘血栓形成。病人体重减轻时应减少或停用降压药。科室要有动静脉内瘘血栓形成急诊方案，发现血栓立即溶栓或