美国的医保现状.doc

美国的医疗保险制度现状
10-02-02
一、美国医疗保险体系概况
美国的医疗保障制度是社会医疗保险、私营医疗保险和管理型医疗保险的结合体。整体而言医疗保险的覆盖率是较高的,约占全民的85%。
1、社会医疗保险———Medicare和Medicaid
1965年美国众议院基本资源委员会主席威尔博·米尔斯提出了老年人医疗保险的法案，尽管当时遭到了美国医疗协会(AMA)的反对,但这一建立老年医疗照顾(Medicare)的法案最终还是于1965年7月30日由约翰逊总统签字生效，1966年正式实施，由美国卫生与公众服务部卫生服务经费管理局(HCFA)直接管理。Medicare包括医院保险(HI)、补充医疗保险(SMI)2部分。前者的资金来源于社会保障工资税的一部分,后者25%来自申请人的投保金，余下的75%由政府收入解决。该制度是对65岁以上年龄的人,以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人提供医疗保险。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费,受益人群约占美国人口的17%。
联邦政府和州政府对低收入人群、失业人群、残疾人群也有各种特别医疗项目资助，Medicaid是最大最具代表性的1个项目。由联邦政府支付55%、州政策支付45%，共同资助对低收入居民实行部分免费医疗。Medicaid项目在很大程度上带有财政转移支付的功能。它与Medicare的区别是,前者是为贫困者而设﹐后者是为老年人而设,二者之间没有直接联系。Medicaid服务项目包括门诊、住院、家庭保健等,全国每年约有3000万人受益。
此外，现役军人、退伍军人及家属和少数民族可享受免费医疗服务,费用全部由联邦政府支付。
2、私营医疗保险
在美国的整个医疗保障体系中,社会医疗保险计划覆盖人群有限，并不占重要地位。真正在美国医疗保险中承担重要角色的是私营医疗保险，美国约50%的医疗费用来自私营医疗保险计划。包括非盈利性医疗保险(以蓝盾、蓝十字等组织为代表)与盈利性的商业医疗保险2种。其中开展医疗保险的商业保险公司就有1000多家,目前在美国80%以上的国家公务员和74%的私营企业雇员通过购买商业医疗保险为自己及家人转移疾病风险。
美国私营医疗保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金(Employer-ProvidedInsurance),这种情况约占90%。规模较小、实力较弱的小型企业的雇员则没有雇主为其提供的医疗保险。这是二战期间政府实行工资和价格管制的结果。由于当时医疗保险保健属于非工资福利,不受政府管制,雇主便用它来吸引工人。当然,这种情况也有美国税法中某些条款上的原因。
3、管理型医疗保险
管理型医疗与传统的医疗保险在目的和运作方式上有明显的差别。管理型医疗保险的目标是全面负责管理病人所需要的各种医疗服务，并将这些服务有机地结合起来。其目的是通过合理有效地利用医疗服务来降低医疗费用。这种医疗保险种类复杂，其中最有代表性的是健康维持组织(HMO),优先服务提供者组织(PPO)和点服务计划(POS)。经过多年的实践,有确切证据表明:管理式医疗制度明显降低了美国医疗保险的开支水平。管理型医疗保险由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效,已成为美国占重要地位的医疗保险形式。尽管这类保险组织的直接覆盖人群尚为数不多,但其他的私人保险、政府保险计划中都已大量采用其管理方式。

二、美国医疗保险制度的成功之处
经过近半个世纪的发展,美国的医疗保险制度已具备相当的规模，尽管距离完美仍然相距甚远，但作为一种独特的医疗保障模式，也得到了国内外研究者和管理者的一定认同和赞誉。具体表现在:
1、政府对弱势群体就医的费用予以补偿
在美国虽然没有全民统一的社会医疗保险,但美国政府有对低收入阶层的医疗资助(medaid)、对老年低收入的人群的医疗保险支持(medcave)、对一些无任何保险的病人也提供紧急救助,甚至包括一些基本治疗,政府对此类就医费用予以补偿,这些不仅表达了对弱势群体的关怀,更体现了保险的本质目的。
2、美国医疗机构整体化、人性化的服务,无疑为医疗保险提供了更有利的生长土壤
比如社区医院的普及,使得重患病人在大医院进行短期的必要治疗后立即转往社区医院,在那里有家庭式的居住环境,有良好的医疗条件,有技术过硬的全科医生及护理人员,使病人顺利地渡过康复期而出院。最关键的一条是社区医院费用比大医院低得多,而且能缓解大医院就医紧张的问题。
3、保险机构在医疗保险运营管理过程中起到了举足轻重的作用
美国的医疗保险体系下,无论病员或医疗机构,均在保险公司的协调下进行医疗行为———即保险机构存在所谓的“三管”:管医疗机构、管医生、管病人。首先,保险公司与医疗机构或私人诊所签约,这些医疗机构或诊所成为投保人的定点医疗机构;其次,保险公司与医生签约,所有向该保险公司投保的病人均可在这些医生处就诊