Graves眼病.doc

Graves眼病（GO）也称为浸润性突眼、甲状腺相关性眼病（TAO）。近年来倾向于称为Graves眶病（Graves’orbitopathy，GO）。
患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；检查见突眼（眼球凸出度超过正常值上限4mm），眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。
根据我国正常人眼球突出标准将双眼球或单眼球突出度>18mm或双眼球突度相差≥2mm者定为突眼(除外生理或假性突眼)。
视力减退往往被误认为与突眼程度相关,但事实上是继发于视神经受压和角膜受损。当视力基本正常时,色盲可以反映视神经受损。
Graves眼征：Abadie征、Joffroy征、VonGraefe征、Dalrymple征、Stellwag征、Mobius征
眶CT发现眼外肌肿胀增粗。

按照1977年美国甲状腺学会（ATA）的Graves病眼征分级（见表1），需达到Ⅲ级以上可以诊断为本病。2006年GO欧洲研究组（EUGOGO）提出GO病情严重度评估标准（见表2），他们仅使用突眼度、复视和视神经损伤三个指标。国际四个甲状腺学会还联合提出了判断GO活动的评分方法：
临床活性指数(ClinicalActivityScore,CAS)(Mourits,1989)
疼痛①眼球或球后的疼痛感或压迫感。②眼球左右上下运动感疼痛。
充血①眼睑充血。②眼结膜弥漫性充血。
水肿①球结膜水肿。②眼阜水肿。③眼睑水肿。
突眼度变化在1～3个月内眼突度增加2mm以上。
功能损害①1～3个月内在斯内伦视力表上视敏度下降1行或以上。②1～3个月内眼球运动在任何一个方向上的下降等于或大于5度。
以上每个小点1分,共10分。Mouritis等研究发现,CAS>4的患者中有80%的人对糖皮质激素治疗反应良好。故该法能有效预测免疫抑制剂对GO的疗效。

1992年推荐了新的GO活动性的临床评分标准
①自发性眼球后疼痛感；②眼球运动时伴有疼痛；③眼睑充血；④眼睑水肿；⑤结膜充血；
⑥球结膜水肿；⑦眼阜水肿
以上每点各1分,共7分,评分越高表明Graves’眼病活动性越高

Graves病眼征的分级标准（美国甲状腺学会，ATA，1977）
级别眼部表现
0无症状和体征
1无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、vonGraefe征等
2有症状和体征，软组织受累
3突眼（>18mm）
4眼外肌受累
5角膜受累
6视力丧失（视神经受累）

GO病情严重度评估标准（EUGOGO，2006）
级别突眼度（mm）复视视神经受累
轻度19-20间歇性发生视神经诱发电位或其他检测异常，视力＞9/10
中度21-23非持续性存在视力8/10–5/10
重度＞23持续性存在视力＜5/10
注：间歇性复视：在劳累或行走时发生；非持续存在复视：眨眼时发生复视；持续存在的复视：阅读时发生复视。严重的GO：至少一种重度表现，或两种中度，或一种中度和两种轻度表现。
本病男性多见，甲亢与GO发生顺序的关系是：43%两者同时发生；44%甲亢先于GO发生；有5%的患者仅有明显突眼而无甲亢症状。TT3、TT4在正常范围，称之为“甲状腺功能正常”的GO（euthyroidGravesophthalmopathy,EGO）。单眼受累的病例占10%～20%。此类患者TSH是降低的，实际为亚临床甲亢。更有少数GO可以见于桥本甲状腺炎。诊断GO应行眶后CT或MRI检查，排除球后占位性病变。本病发病后66%病例可以自发性减轻，20%体征无变化，14%病例继续恶化。大部分病例病情活动持续6—12个月，然后炎症症状逐渐缓解，进入稳定期。部分病例可以复发。
GO的治疗首先要区分病情程度。根据EUGOGO报告：轻度GO占40%、中度GO占33%、重度GO占27%。
轻度GO病程一般呈自限性，不需要强化治疗。治疗以局部和控制甲亢为主。①畏光、羞明：戴有色眼镜；②角膜异物感：人工泪液；③保护角膜：夜间结膜遮盖；④眶周水肿：抬高床头；⑤轻度复视：棱镜矫正；⑥强制性戒烟；⑦控制甲亢是基础性治疗。因为甲亢或甲减可以促进GO进展；⑧应当告知患者轻度GO是稳定的，一般不发展为中度和重度GO。

中度和重度GO在上述治疗基础上强化治疗。治疗的效果要取决于疾病的活动程度。对于处于活动期的病例，治疗可以奏效。例如疾病的急性期或新近发生的炎症、眼外肌障碍等。相反对于长期病例、慢性突眼、稳定的复视治疗效果不佳。往往需要做眼科康复手术的矫正。视神经受累是本病最严重的表现，可以导致失明，需要静脉滴注糖皮质激素和眶减压手术的急诊治疗。
①糖皮质激素：干预T和B淋巴细胞的功能，减少嗜中性、单核和巨噬细胞的炎性浸润，抑制免疫活性细胞，抑制细胞因子等介质的释放和降低眶内成纤维细胞的