急性腹痛的“降阶梯”思维.ppt

内容2025/7/72025/7/72025/7/72025/7/72025/7/72025/7/72025/7/72025/7/72025/7/72025/7/72025/7/72025/7/7“降阶梯”思维“降阶梯”思维“降阶梯”思维

急性腹痛的“降阶梯”诊断思路

急性腹痛
指起病急骤的腹痛，包括腹内脏器病变与腹外病变（全身性疾病）两大类。
前者含腹壁病变、腹腔内脏器的病变和腹腔内血管疾病等。
后者含中毒与代谢障碍性疾病、变态反应性疾病、腹腔疾病的牵涉痛和神经性腹痛等。

接诊的第一时间采取紧急措施
其他可能迅速危及生命的疾病引起的腹部症状（如：不典型心梗、主动脉夹层）。
如有短时间内危及生命的可能，应立即放置安全级别最高的抢救室。
准备抢救，积极维持生命，动态监测生命体征。找病因：万变不离其宗
病史、体检、辅检、经验、思维

病史采集不够全面细致，遗漏了某些与疾病诊断有关的关键性病史资料。
临床经验不足或诊断思维狭隘（用心积累）。
体格检查不仔细，有遗漏。
满足于首诊医生的初步诊断，对疾病缺乏动态观察（不在少数）。
辅助检查的选择不当，不及时或欠全面。病史询问重点起病情况

有无诱因
情绪激动、饮酒、外伤、不当饮食……

有无前驱症状
发热、呕吐、腹泻、便秘……

腹痛部位

腹痛起始和最明
显的部位
有无转移痛，放射痛腹痛部位腹痛部位放射痛
※阑尾炎‥‥转移性右下腹痛
※网膜/回肠‥‥中上腹/脐周
※胆道病变‥‥右肩背部放射
※胰腺炎‥‥左腰部放射
※肾绞痛‥‥会阴放射腹痛的性质
腹痛的特点
持续性腹痛多反映腹内炎症和出血。
阵发性腹痛多为空腹器官梗阻或痉挛。
持续性腹痛伴阵发性加重—炎症和梗阻并存。
初期是进行性加重多为急性炎症加剧或缓解疼痛的伴随症状
伴休克：急性心肌梗死，急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、腹内脏器损伤等。
伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。
伴脓性腹水：化脓性腹膜炎。
伴随症状
伴寒战高热---急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等。
伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等。
小儿果酱样便---肠套叠。
绞痛伴有尿频尿急尿痛—泌尿系感染或结石。
伴有胸闷/咳嗽/血痰或伴有心功能不全—胸膜炎/肺部炎症/心绞痛/肺栓塞伴随症状既往史体格检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查对于急性腹痛需思考急性腹痛的降阶梯诊断思路急性腹痛的降阶梯诊断思路腹痛原因腹痛原因腹内血管疾病实质脏器疾病空腔脏器疾病空腔脏器疾病腹外邻近器官的病变全身性疾病神经源性需首先考虑一些短时间内可危及患者生命或造成器官功能损伤的疾病如以下这些疾病：

心梗、主动脉夹层、异位妊娠、肠系膜动脉栓塞、静脉血栓……心肌梗死腹主动脉夹层急性右心衰肠系膜动脉栓塞肠系膜血栓形成胃、十二指肠穿孔糖尿病酮中毒异位妊娠破裂急性腹痛“降阶梯”思维的原则病例1：不典型心肌梗死表现析评没有使用最保险的“降阶梯”思维，没有使用最简单管用的心电图！（侥幸！感谢病人的命大！否则…）
临床医生在鉴定诊断时做降阶梯思维；另一方面还必须注意到来诊患者的确多数“来者不善”。
客观要求必须“从难、从严”开始的降阶梯思维。
病例2：急性菌痢合并宫外孕破裂出血检查：体温39℃，血压85/60mmHg，心率110次/分，呼吸28次/分，贫血貌，心肺未闻异常，腹软，有不固定压痛，肝脾未及，疑有移动性浊音。
血常规：Hgb7.8g/L，WBC18.9×109g/L，Pt80×109g/L；粪常规：脓血便，镜检RBC/WBC多；血肌酐，尿素氮正常；心电图：窦性心律，窦性心动过速；腹部B超：腹腔液性暗区。析评“时间就是生命”“时间就是功能”“时间就是功能”“降阶梯”需贯穿始终“降阶梯”思维不是“过大筛”“降阶梯”思维不是“过大筛”“降阶梯”思维两个目标思想是行动的指南，“降阶梯”思维是我们临床工作者有力的思想武器！