胸椎后纵韧带骨化手术治疗新技术.doc

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JNS：胸椎后纵韧带骨化手术治疗新技术
2013-01-3019:51来源：HYPERLINK"http://www.dxy.cn"丁香园作者：紫川秀第二
脊柱后纵韧带骨化在亚洲人群中较为多发，常见于颈椎，胸椎偶发，若出现神经症状，可呈现持续进展，往往需要手术解除压迫症状。胸椎部位的OPLL目前有两种手术术入路：前路骨化韧带切除，该手术可直接切除骨化的后纵韧带，防止手术节段的症状再复发，但其缺点是韧带骨化切除部位仅局限数个手术节段，对大范围的韧带骨化患者而言，若要全切除骨化病灶，创伤较大；后路椎板减压或椎板成形术，间接解压脊髓，缓解症状，该手术方法适用多节段骨化韧带造成神经症状的患者，其缺点是骨化韧带未切除，病灶持续进展容易产生再压迫，胸椎部位为后凸行走，后路减压后脊髓神经向后滑动受限。
近期，来自日本的学者对后路椎板减压手术进行了技术改进，在保证较大范围减压脊髓神经的同时从后路切除钙化韧带，防止复发，该技术方法近期发表于JNS上。
手术病例：
病史：63岁男性，步态不稳4年，近2月持续进展，诊断为胸椎后纵韧带骨化，保守治疗无效。既往有慢性肾衰病史，需要透析治疗，有高血压，HCV。
体检及辅助检查：患者表现为严重的胸椎脊髓压迫症状。行走困难，双侧下肢肌力减弱，需轮椅辅助行走，在腹部下方约20-50%的感觉减退，双侧股四头肌及跟腱反射亢进，JOA评分0分，脊髓造影CT及MR检查提示胸6-7节段孤立的鸟嘴样后纵韧带骨化病灶，压迫脊髓，如图1。
图1：术前影像学资料，可见T6，7节段有鸟嘴样钙化病灶压迫神经
手术方法：患者俯卧位，后侧正中切口暴露T4-T9，切除T6-T7椎体后全部附件结构，即椎板+横突+椎弓根，为后续的前方后纵韧带切除开拓空间。在此部位无需切除肋骨和肋横突关节。将T6，T7的双侧神经根悬吊，以便观察到硬脊膜及前方的骨化韧带。随后通过后入路进行前方减压。通过磨钻切除椎体后缘硬膜囊前骨块（图2），磨除后方骨块后，仔细分离后纵韧带和硬膜囊粘连区域，可使后纵韧带悬浮，完整切除后纵韧带（图3）。切除骨化后纵韧带后在T4-T9节段置入椎弓根螺钉等后路稳定装置，并使用切除的椎体后附件骨块进行后外侧植骨。
图2：ohtsuka方法和本文的方法比较。
图3：手术中情况
术后情况：患者神经症状得到缓解，使用脊柱矫正装置3月以便达到后外侧脊柱融合。术后1月，患者可以使用助行器行走。术后CT检查提示骨化后纵韧带完全切除，提示脊髓得到充分减压。术后5月患者可以自行行走。在术后1年随访时，患者仅有轻度的脊髓神经症状，JOA评分达到4分，恢复率未50%。
图4：手术后情况，可见骨化病灶完全切除
研究者将该技术应用于3例钙化病灶为鸟嘴样的患者中，所有患者均得到完全的减压。术中及术后均未发现有并发症出现。
研究者总结该技术优点：第一，该技术具备传统后路手术的优点，如更少的手术应激，可以处理范围较广的病灶，控制CSF渗漏，完全切除钙化的后纵韧带；第二，该技术可以传统技术提供更为宽广的视野，以便所有操作均能在术者的直视下完成，确保手术安全性；第三，广泛的后路椎体结构切除后后路内固定更容易进行脊柱弯度塑性，矫正脊柱后凸。
该技术的缺点：脊髓发出的神经根进行长时间悬吊容易出现脊髓缺血损伤，所以若具备术中神经监测条件的医院在手术时最好进行术中神经监测，以保证安全，目前有结论认为牺牲三根或三根以下的脊髓神经根对神经功能的影响尚在可接受范围内，动物实验证实，超过4根神经根悬吊可以导致脊髓缺血损伤发生，因此研究者建议；该技术可以应用在OPLL节段病变在3段或以下的患者中。
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HYPERLINK"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23039177"Novelsurgicaltechniqueforossificationofposteriorlongitudinalligamentinthethoracicspine